KLASIFIKACIJA RAKA DOJKE


TNM klasifikacija
Nakon obrade, a prije terapijskog postupka, bolest je potrebno klasificirati prema TNM sustavu i pacijenticu razvrstati prema stadiju bolesti. Ova klasifikacija pokazuje koliko se je bolest proširila, te se određuju stupnjevi bolesti.
U TNM klasifikaciji T označava veličinu primarnog tumora od 1-4, N zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova od 1-3, i M prisutnost udaljenih metastaza od 0-1 ,kako slijedi:
 T: primarni tumor
Tx: primarni tumor ne može se odrediti
T0: nema vidljivog primarnog tumora
TiS: Karcinom in situ, neinvazivni tumor i manji od 0,1 cm
T1: tumor dojke promjera manjeg ili jednakog 2 cm
T2: tumor dojke promjera većeg od 2 cm, a manjeg ili jednakog 5 cm
T3: tumor dojke promjera većeg od 5 cm
T4: tumor bilo koje veličine koji je zahvatio okolno tkivo dakle kožu, pluća

 N: regionalni limfni čvorovi
Nx: metastaza u regionalnim limfnim čvorovima nije moguće odrediti
N0: bez metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
N1: metastaze u 1 – 3 aksilirana limfna čvora
N2: metastaze u 4 do 9 aksiliranih limfnih čvoraova
N3: metastaze u 10 ili više aksiliranih limfnih čvorova, u limfnim čvorovima ispod ili iznad ključne kosti ili u limfnim čvorovim u dojci

 M udaljene metastaze
Mx: udaljene metastaze nije moguće odrediti
M0: bez udaljenih metastaza u drugim organima
M1: prisutne udaljene metastaze, najčešće u kostima, plućima, jetri ili mozgu

TNM Klasifikacija se može odrediti prije početka liječenja na temelju fizikalnog pregleda i drugih dijagnostičkih metoda (UZV dojki, MR, mamografija, punkcija, biopsija) te se tako postavljena klasifikacija označava sa  cTNM. Kada se klasifikacija obavlja nakon kirurškog zahvata i patohistološkog pregleda ima oznaku pTNM. Svejedno kako se klasifikacija odredi, prema njoj se bolest svrstava u stadije, te svaki viši stadij ima nešto lošije prognoze.

Stadij 0
Tis
N0
M0
Stadij I
T1
N0
M0
Stadij IIA
T0,T1
N1
M0
T2
N0
M0
Stadij IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Stadij IIIA
T0,T1,T2
N2
M0
T3
N1,N2
M0
Stadij IIIB
T4
N0,N1,N2
M0
Stadij IIIC
Svaki T
N3
M0
Stadij IV
Svaki T
Svaki N
M1

Histološka razina tumora

Histološka razina tumora, gradus tumora, histološki gradus tumora ili stupanj diferenciranosti tumora daje nam odgovor na pitanje koliko tumorske stanice nalikuju stanicama normalnog tkiva iz kojega su nastale. Određuje se samo za maligne tumore, iz uzorka tkiva dobivenog biopsijom širokom iglom ili operacijskim zahvatom, a u nalazu se označava velikim slovom G.

Određivanje gradusa je važno jer je gradus jedna od komponenti koja se uzima u obzir kod određivanja agresivnosti tumora odnosno prognoze za svakog bolesnika s malignim tumorom. Može se općenito reći da tumori nižeg gradusa imaju bolju prognozu. Određivanje gradusa osim prognostičke ima i terapijsku važnost jer vrsta i odabir terapije ovisi o samom gradusu tumora.
Za karcinome dojke se koristi tzv. Bloom-Richardsonov sistem određivanja gradusa koji uključuje sljedeće kriterije:
-          Da li su stanice formirane u obliku cjevčica
-          Koliko nalikuju na normalne stanice dojke (nuklearni stupanj)
-          Koliko je stanica raka u obliku mitoze (dijeljenja).

Razlikuju se tri stupnja:
G1 – dobro diferenciran – tumor sadrži relativno normalne stanice koje sporo rastu i    imaju oblik cjevčica
G2 – umjereno diferenciran
G3 – slabo diferenciran – stanice tumora ne nalikuju na normalne stanice te se brzo    dijele.
Veći stupanj diferenciranosti tumora je jednak lošijoj prognozi.
Estrogenski i progesrtonski receptori

Receptori su proteini na vanjskim dijelovima stanica koji se mogu vezati uz određene tvari, poput hormona, koji se prenose krvotokom. Stanice raka dojke mogu ne sebi imati receptore što na sebe vežu estrogen i/ili progestron. Estrogen i progestron su ženski spolni hormoni koji nastaju u jajnicima, a razgrađuju se uglavnom u jetri. Tumorske stanice mogu na sebe vezati jedan, oba ili niti jedan hormon. Tumorske stanice koje na sebe vežu estrogen zovemo ER-pozitivnima (ER+), a one koje na sebe vežu progestron PR-pozitivnima (PR+). Žene čiji je rak pozitivan na receptore imaju bolju prognozu jer bolje reagiraju na hormonsku terapiju. Postoji više vrsta hormonskih terapija, a odluka koju terapiju će pacijentica primiti onkolog donosi na temelju starosti pacijentice (premenopauza ili postmenopauza) te vrsti raka. Hormonska terapija raka dojke je djelotvorna kod žena svih godina. To nije isto što i hormonska nadomjesna terapija koju neke žene primaju nakon menopauze.

HER2/neu status

Karcinome koji imaju previše rastućeg proteina koji se naziva HER2/neu zovemo HER2 pozitivnim karcinomima. HER2/neu gen daje stanici nalog da proizvodi taj protein. Karcinomi koji su HER2 pozitivni brže rastu i agresivnije se šire, zato se za sve novodijagnosticirane karcinome određuje HER/2neu status. Testiranje uzorka dobivenog biopsijom ili operacijom najčešće se provodi na dva načina:

-  Imunohistokemijska ICH metoda se najčešće koristi, služi se specijalnim antitjelima koja u prisutnosti HER2 proteina mijenjaju boju, a njome utvrđeni status HER2 receptora na tumorskim stanicama opisuje se kao: HER2: 0 (negativan), HER2: 1+ (negativan), HER2: 2+ (neodređen) i HER2: 3+ (jasno pozitivan nalaz). Sve uzorke tumorskog tkiva u kojima je taj nalaz HER2: 2+ potrebno je ponovno testirati osjetljivijom metodom kao što je FISH.

-      Fluorescentna in situ hibridizacija FISH- koristi flourescentne dijelove DNK koji se zaljepe na HER2 gen u stanici te ih je pod mikroskopom moguće prebrojati.

HER2 +++ tumori su zatno zloćudniji od drugih,  brže metastaziraju i brže napreduju te ih je teže liječiti konvencinalnim načinima. Ciljano liječenje protiv HER2 promijenilo je tijek HER2 pozitivne  bolesti, smanjujući rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti i rizik od smrti.  Takvo liječenje onemogućuje rast tumorskih stanica i aktivira  imunološki sustav organizma u borbi protiv raka. Od anti-HER2 terapije danas su dostupni monoklonsko protutijelo protiv HER2 (Trastuzumab – Herceptin) i inhibitori tirozin kinaze (Lapatinib – Tykerb).

Analiza poliferacijske aktivnosti

Analiza proliferacijske aktivnosti je mjerenje sposobnosti diobe stanica  korištenjem Ki-67 antigena. Općenito veći indeks znači da stanice brže rastu te se i brže dijele, pa vrijedi:
-          Visoka proliferacijska aktivnost > 30%
-          Intermedijarna proliferacijska aktivnost 16-30%
-          Niska proliferacijska aktivnost < 15%.
Veći poliferacijski indeks je povezan s lošijom prognozom.

Molekularna klasifikacija karcinoma dojke

Molekularna klasifikacija karcinoma dojke  karcinome pozitivne na hormonske receptore dijeli na 2 skupine: luminal A i luminal B, a karcinome negativne na hormonske receptore na skupine HER2 i engl. basal-like . Različita istraživanja osim spomenutih podtipova spominju i skupinu luminal C i engl. normal breast-like skupinu, ali su one slabije definirane. Molekularni podtipovi međusobno se razlikuju po ekspresiji gena, kliničkim značajkama, odgovoru na terapiju i prognozi.

Luminalni A karcinom je pozitivan na estrogenske i/ili progestronske receptore, HER2 je negativan i ima nizak poliferacijski indeks. Ovi tumori odgovaraju na hormonsku terapiju i kemoterapiju te imaju bolju prognozu od luminal B karcinoma.

Luminalni B karcinom je pozitivan na estrogenske i/ili progestronske receptore, HER2 je negativan ili pozitivan i ima visok poliferacijski indeks. Odgovara na hormonsku terapiju i u slučaju HER2 3+ na imunoterapiju, te različito na kemoterapiju.

HER2 tip karcinoma dojke je negativan na estrogenske i progestronske receptore i HER2 +++. Odgovara na imunoterapiju i na kemoterapiju baziranu na antraciklinima, no uglavnom je povezan s lošom prognozom.

Basal-like karcinom je negativan na hormonske receptore i na HER2. Generalno nije povezan s lošim prognozama no ne odgovara na hormonsku i imunoterapiju, osjetljiviji je na kemoterapiju baziranu na platini i PARP inhibitorima.

IZVORI:      
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Disertacija - Povezanost pojave peritumoralnih pukotina u duktalnom invazivnom karcinomu dojke s miofibroblastičnom reakcijom strome i gustoćom limfnih žila, Tanja Leniček, Medicinski fakultet, Zagreb
3. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“