RADIOTERAPIJA - I dio



Što je radioterapija

Radioterapija je jedna od metoda liječenja zloćudnih bolesti koja podrazumijeva primjenu ionizirajućeg zračenja, odnosno upotrebu čestica i zraka velike energije koji, pretvarajući atome u ione, oštećuju genetski materijal žive stanice (DNA molekulu). Tako je onemogućen daljnji rast stanica i njihovo razmnožavanje što rezultira odumiranjem stanica. Zračenje negativno utječe i na okolne zdrave stanice, ali se one relativno brzo oporavljaju od negativnih utjecaja zračenja. Koštana srž, očne leće, crijevna sluznica i gonade (spolne žlijezde; jajnici i testisi) su najosjetljivija tkiva na ionizirajuće zračenje.

Radioterapija je jedna od najčešćih metoda liječenja tumora kroz koju prolazi gotovo 70 posto onkoloških bolesnika. Međutim, postoje i ograničenja radioterapije. Nisu svi tumori jednako osjetljivi na zračenje, niti su sve lokacije tumora jednako dostupne zračenju bez većeg oštećenja zdravog tkiva. Osim toga, postoji maksimalna doza zračenja kojoj se pojedinac može izvrgnuti u toku života. Ukoliko je dio tijela već bio izložen maksimalnoj količini zračenja za taj dio, liječnik neće propisati ponovno izlaganje zračenju tog dijela tijela, ali može primijeniti radioterapiju na drugom udaljenom dijelu tijela ukoliko je potrebno (ako se pojave metastaze ili tumor na drugom mjestu u tijelu).

Ciljevi radioterapije

Prema cilju radioterapije možemo je podijeliti na kurativnu i palijativnu.

Kurativna radioterapija koja se provodimo radikalnim dozama zračenja, može biti neoadjuvantna, primarna i adjuvantna
Kada je zračenje jedini oblik liječenja onda se naziva primarna radioterapija, te se primjenjuje s ciljem izlječenja zloćudne bolesti poput karcinoma prostate, glave i vrata, mokraćnog mjehura, pluća ili Hodgkinove bolesti. Ako se zračenje provodi nakon kirurškog zahvata, naziva se adjuvantna radioterapija, a provodi se s ciljem sprečavanja povrata bolesti. Radioterapija se može koristiti da bi se tumor smanjio i time omogućio kirurški zahvat te ju u tom slučaju naziva neoadjuvantnom radioterapijom.

Palijativna radioterapija ima zadatak prevenirati pojavu simptoma (bol, frakture…) ili smanjiti intenzitet postojećih simptoma. Provodi se kada nije moguće postići izlječenje, a ordinira se jednokratno ili tijekom 5-10 dana.

IZVORI
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

REKONSTRUKCIJA DOJKE I BRADAVICE TE OPORAVAK NAKON OPERACIJE


Rekonstruktivna operacija

 Mnoge žene koje su podvrgnute mastektomiji odlučuju se za rekonstrukciju dojke. Cilj rekonstruktivne plastične kirurgije jest vratiti simetriju između dvije dojke. Postupak se izvodi kako bi se zamijenila koža, tkivo dojke i bradavica uklonjena tijekom mastektomije. Žene koje razmišljaju o rekonstruktivnom zahvatu trebaju se posavjetovati s plastičnim kirurgom prije nego što se obavi zahvat mastektomije. Sa samom odlukom o rekonstrukciji dojke se ne mora žuriti, jer za rekonstrukciju nikad nije kasno.
 Ona se može obaviti istodobno s mastektomijom (primarna rekonstrukcija) ili kasnije u drugoj operaciji (sekundarna rekonstrukcija). Prednost primarne rekonstrukcije dojke je u tome što se sve obavi u jednoj operaciji pa imate i samo jedno razdoblje oporavka. Također tako možete izbjeći iskustvo življenja sa samo jednom dojkom. Prednost odgođene ili sekundarne rekonstrukcije je u tome da se fokusirate na izlječenje bolesti i vračanje snage prije sljedeće operacije, ovdje bi još spomenula da silikonski implantati mogu smetati zračenju ukoliko je ono nakon mastektomije potrebno.
Rekonstrukcija dojki može se obaviti pomoću Vašeg tjelesnog tkiva, upotrebom implantata za dojke ili korištenjem kombinacije vlastitog tkiva i implantata. Kod upotrebe vlastitog tkiva za rekonstrukciju dojke postoje dvije metode; prva je mogućnost upotrebe režnja kože i mišića s leđa koji su obično tanki pa se ugrađuje i implantat, a rezultat je dojka prirodnijeg izgleda, druga mogućnost je upotreba režnja tkiva i mišića sa područja trbuha. Nakon mastektomije je potrebno kožu rastegnuti kako bi se stvorio prostor za implantat, ovaj postupak se naziva ekspanzija tkiva, a može se obaviti u jednoj ili u dvije faze. Rekonstrukcija dojke u dvije faze se može obaviti u istom zahvatu kao i mastektomija ili kasnije. Pritom se privremeni ekspander tkiva postavlja u prsa, te se tijekom nekoliko tjedana puni fiziološkom otopinom kroz injektivni svod, te se tako koža postepeno rasteže. Zatim se ekspander zamijeni trajnim implantatom. Rekonstrukcija dojke u jednoj fazi je među liječnicima sve popularnija jer omogućava samo jednu operaciju u svrhu rekonstrukcije. Kod ove metode ekspander nakon punjenja do željene veličine ostaje u dojci, zato se koristi posebna vrsta implantata koji mogu služiti kao ekspanderi. Kada se dakle dosegne željena veličina je samo potrebno izvaditi cjevčicu za punjenje i otvor, a implantat/ekspander ostaje na svom mjestu.

Rekonstrukcija bradavice i areole

Odluka o rekonstrukciji bradavice i areole individualna je i predstavlja finalnu rekonstrukciju kojom se nastoji postići što sličniji izgled prijašnje dojke. Izvodi se tri do četiri mjeseca nakon rekonstrukcije često u lokalnoj anesteziji. Tkivo za rekonstrukciju bradavice uzima se iz novostvorene dojke, druge bradavice, uha, vjeđe, prepone, itd., a areola se rekonstruira tetovažom ili se također koristi vlastito tkivo s bedra ili genitalne regije.

Oporavak

Koliko ćete dugo nakon operacije morati ostati u bolnici ovisi o vrsti operacije, Vašem zdravstvenom stanju i načinu na koji ste podnijeli operaciju. Nakon operacije na dojci i limfnim čvorovima se često postavljaju drenovi koji služe za otjecanje krvi i limfe s operiranog područja. O tome koliko ćete dugo ostati u bolnici, dali ćete imati drenove te o tome  s kakvim nuspojavama morate računati nakon operacije porazgovarajte s kirurgom. Najbolje je zapisati pitanja i prilikom pregleda zamoliti liječnika da Vam ih odgovori.

Pomagala

 Ovisno o tome kakav ste zahvat imali točnije kakve nuspojave imate, imate pravo na određena pomagala na teret HZZO-a (Vi plačate samo participaciju), doznake za to izdaje kirurg, fizijatar ili liječnik obiteljske medicine; privremena dojka, dojka od silikona, grudnjak za umjetnu dojku, rukav.  Privremena dojka je lagana i načinjena od mekog tkiva ona se nosi za vrijeme zračenja ili kad je ožiljak još svježi te se nakon nekog vremena mijenja silikonskom protezom. Silikonska proteza bi po obliku i veličini morale odgovarati prirodnoj dojci. Postoje i djelomične proteze za žene kod kojih je odstranjen samo dio dojke, kao i umjetne bradavice. Za održavanje silikonskih proteza potrebno ih je redovito čistiti mlakom vodom i  blagim sapunom, sušiti mekanim ručnikom (ne na grijućim tijelima), čuvati i prenositi u originalnoj kutiji te čuvati od oštrih predmeta i kućnih ljubimaca jer se oštećenja ne mogu popraviti. Grudnjaci za umjetnu dojku mogu imati džepiće za umetanje proteze ili se proteza lijepi na kožu.

Fizikalna terapija

Nakon operacije dojke kirurg često savjetuje što prije početi koristiti ruku kako ne bi došlo do trajnih teškoća pri kretanju, ukoliko dakle primijetite da neke pokrete ne možete izvoditi obavezno razgovarajte o tome sa svojim liječnikom koji će Vam vjerojatno prepisati fizikalnu terapiju.
Cilj fizikalne terapije je očuvanje zdravlja, razvoj, ponovna uspostava i obnavljanje tjelesnih funkcija nakon operacije dojke i/ili liječenja raka dojke. Nakon operacije Vam od strane fizikalne medicine i rehabilitacije stoje na raspolaganju različite metode za uklanjanje ili ublažavanje tegoba. Vježbe za rame su sa vježbama za disanje jedini oblik terapije kojeg možete raditi i prije završetka onkološkog liječenja. Sa vježbanjem je najbolje početi odmah nakon vađenja konaca. Često žene nakon operacije osjete bol i nelagodu u ruci i ramenu te počinju štedjeti ruku što dovodi do još jače ukočenosti zglobova koja se postepeno pogoršava. Vježbe disanja povećavaju ventilaciju pluća i pomažu kod uspravnog držanja te  se općenito osjećate bolje. Budući da se opušta čitavo tijelo opuštanjem ramena i vrata su preporučljive i vježbe za vratnu kralježnicu.

Tretiranje operacijskog ožiljka

Ožiljci nastaju kao posljedica oštećenja kože, najčešće zbog ozljede ili upalnog procesa. Organizam rastom novog vezivnog tkiva nastoji nadoknaditi nastalo oštećenje pri čemu se nastali defekt nikada ne može potpuno ukloniti. Uslijed toga nastaje ožiljak a ima prvenstveno estetsku ulogu. Tretman operacijskog ožiljka može započeti nakon zarastanja operacijske rane, tj. u dogovoru s kirurgom. Stoje nam na raspolaganju silikonske kreme npr. Dermatix ultra gel i Contractubex gel te silikonske pločice i flasteri također od Dermatix-a i Contractubex-a. Ima puno više vrsta krema i načina za ublaživanje ožiljaka ja sam navela samo neke. Osim krema koje djeluju na stvaranje ožiljkastog tkiva se preporučuje općenita njega kože prsa običnim kremama, losionima, mlijekom ili uljima jer će i  zacjeljivanje biti ljepše ako će koža imati vlažnost. Korištenje preparata za njegu kože također ublažuje zatezanje kože kod kretanja.

IZVORI
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“
3. Edukativna knjižica – Rekonstrukcija dojki opcije, Tvrtka Mentor





OPERACIJA RAKA DOJKE I DESEKCIJA AKSILE


Operacija karcinoma dojke


Operacija karcinoma dojke može biti poštedna i radikalna. Kod poštedne operacije, kirurg ne odstrani cijelu dojku, već ovisno o veličini tumora, samo zahvaćen dio. Metode koje se ovdje koriste su lumpektomija i kvadrantektomija.
Lumpektomija je uklanjanje kvržice u dojci i odstranjenje nešto okolnog tkiva. Nakon operacije obično slijedi terapija zračenjem preostalog dijela dojke i/ili kemoterapija. Većina liječnika obično uklanja i neke od limfnih čvorića u pazušnoj jami.
Kvadrantektomija je uklanjanje nešto više tkiva nego kod lumpektomije, točnije ¼ dojke. Nakon operacije obično slijedi zračenje ili kemoterapija.
Tkivo koje je dobiveno operacijom ide na analizu kod patologa (PHD), ako u okolnom tkivu nema tumorskih stanica onda se kaže da su margine čiste ili negativne, a u slučaju kada se stanice raka nalaze u odstranjenom okolnom tkivu su margine pozitivne što znači da će kirurg pokušati odstraniti još tkiva dojke ili cijelu dojku kako bi se zaustavilo širenje raka, takva operacija se naziva re-ekscizija ili čišćenje margina. Nakon poštedne operacije će se, ovisno o količini odstranjenog tkiva, promijeniti oblik dojke. Moguće je učiniti rekonstrukciju kako bi se vratio oblik operirane dojke ili smanjiti zdravu dojku da se postigne simetrija. Porazgovarajte s Vašim kirurgom o tome kakve promjene možete očekivati nakon operacije i koje rekonstruktivne metode za Vas postoje.
Postoji više vrsta radikalne operacije ili mastektomije:
Sveukupna ili jednostavna mastektomija je uklanjanje kompletne dojke. Nekad se uklanjaju i limfni čvorovi ispod ruke.
Mastektomija s poštedom kože je uklanjanje tkiva dojke kroz rez oko aureole bradavice uz poštedu kože. Ovaj postupak se radi samo ako se u istom zahvatu planira rekonstrukcija pa se odstranjeno tkivo nadomjesti protezom ili tkivom iz drugih dijelova tijela (leđa, trbuh).
Mastektomija s poštedom bradavice je uklanjanje tkiva dojke uz poštedu kože i bradavice, izvodi se kad je bolest u rajon fazi bez proširenosti na kožu ili bradavicu.
Modificirana radikalna mastektomija je uklanjanje dojke, mnogih limfnih čvorića ispod ruke, unutrašnje stijenke na mišićima prsiju, a ponekad i dio mišića prsne stijenke. To je najčešća operacija kod zloćudnih tumora dojke.
Radikalna mastektomija (također se naziva Halstedova radikalna mastektomija) je uklanjanje dojke, prsnih mišića i svih limfnih čvorića pod rukom. Tijekom mnogo godina ovo je bila najviše korištena operacija, ali se sada koristi samo kad se tumor proširio na prsne mišiće.
Moguće nuspojave nakon bilo koje vrste operacije na dojci su infekcije, krvarenja, hematom, otečenost, te naravno bol.

Uklanjanje limfnih čvorova – disekcija aksile

Limfni čvorovi su organi kroz koje protječe tjelesna tekućina: limfa. Čvorovi imaju obrambenu ulogu jer poput filtra zadržavaju čestice, bakterije i stanice tumora.
Tako iz dojke većina limfe otječe u pazuhu gdje se stanice raka zadrže u limfnim čvorovima, odstranjivanjem ovih čvorova i njihovom analizom dobiju se važne informacije za daljnje liječenje, a ujedno se smanjuje rizik od razvoja bolesti u tom području.
Postoje dvije vrste uklanjanja limfnih čvorova:
Standardno uklanjanje limfnih čvorova – limfni čvorovi nalaze se u tri sloja ili razine. Kada se rak dojke širi obično prvo zahvaća prvu razinu, a zatim drugu i treću. Odstranjuje se obično bar 10 limfnih čvorova. Odstranjivanjem limfnih čvorova mogu se ozlijediti obližnji živci, što dovodi do osjećaja boli i utrnulosti u ruci. Druga česta nuspojava je limfni edem. To je nakupljanje limfe u ruci, jer ona zbog nedostatka limfnih čvorova ne može normalno otjecati, što dovodi do oticanja i ukrućenosti ruke i ramena, te ponekad do infekcije i boli. Vjerojatnost nastanka limfnog edema povećava se s brojem uklonjenih limfnih čvorova
Uklanjanje limfnih čvorova čuvara (sentinel) – ukoliko prije operacije ne postoji sumnja da je rak zahvatio limfne čvorove uklanja se samo sentinel čvor „stražar na vratima pazuha“. Sentinel čvor je prvi pazušni čvor koji je odgovoran za dreniranje područja dojke zahvaćene tumorom. Prije operacije vađenja limfnih čvorova, liječnici će prvo obaviti biopsiju čvora stražara tzv. sentinel node biopsiju. Najčešće se radi o jednom čvoru, ali može ih biti i više. Tijekom sentinel node biopsije kirurg injektira radioaktivnu tvar ili plavu boju u tumor, limfne žlijezde prenose tvar u limfne čvorove, te liječnik može koristiti uređaje za detektiranje radioaktivne tvari ili tražiti čvorove koji su poplavili kako bi odstranio čvora čuvara. Ako su u limfnom čvoru čuvaru prisutne tumorske stanice, kirurg će učiniti disekciju aksile, ovu provjeru je moguće obaviti tijekom operacije. Vjerojatnost nastanka limf edema je kod ovog zahvata manja nego kod klasičnog odstranjenja.


IZVORI:      
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

LIJEČENJE RAKA DOJKE


Prognoze

Prognozu za svaku pacijenticu najbolje može odrediti onkolog koji ju vodi pa je upoznat sa svim okolnostima. Jedan dio prognoze se izvodi iz TNM klasifikacije, jedan dio iz PHD nalaza i jedan dio iz dobi i općeg stanja pacijentice. Nakon što se jednom postavi dijagnoza i rak klasificira, slijedi liječenje te se prema odgovoru tumora na terapiju mogu postaviti bolje ali, nažalost, i lošije prognoze. Ovdje je važno napomenuti da se prognoze donose na temelju iskustva, no kao što je svaka bolest drugačija tako je i svaka pacijentica drugačija, te ne mojte gubiti nadu.
Na slijedećem linku će te naći kalkulator ishoda raka dojke (Breast Cancer). Tako dobiveni podaci su bez garancije u njihovu točnost, no ukoliko Vas zanimaju statistički podaci, je ovo dobar način da dobijete okvirna saznanja  - Breast Cancer Outcome Calculator


  
Unosi se; starost pacijentice u godinama, veličina tumora u cm, pozitivni limfni čvorovi (unknown – nepoznati i known – poznati) i njihov broj, ER, PR  i HER2 status (također biramo između nepoznat, pozitivan i negativan), histološki tip i gradus G (nepoznat, G1,G2,G3 i nedefiniran). Nakon klika na Update Graph moramo potvrditi da smo svjesni da su dobivene informacije bez garancije u točnost i desno ispod grafa možemo birati vrstu grafa između krivulje smrtnosti i preživljavanja, stupastog diagrama i piktograma. Kalkulator nudi i više opcija za grafove no ovo je zamišljeno kao uvod u tu mogućnost pa se, ukoliko želite možete i sami poigrati s mogućnostima.

Classification - Klasifikacija pokazuje TNM klasifikaciju raka i odgovarajući stadij prema kojem je kalkulator računao vaše vjerojatnosti.
Cancer Mortality- Smrtnost:  očekuje se 8,9%-tna 15-godišnja stopa smrti od raka.
 Life Expectancy - Životni vijek: Ovaj rak skraćuje životni vijek od 29-to godišnje žene za 4,1 godina. (od 52,6 godina na 48,5 godina)

Metode liječenja raka dojke

Metode liječenja koje se koriste su;
-        kirurško liječenje
-        radioterapija
-        kemoterapija,
-        hormonsko liječenje i
-        imunoterapija (biološka terapija).

Sa liječenjem se obično započinje nekoliko tjedana nakon dijagnoze. Svoja mišljenja o terapiji mogu dati i onkolog, plastični kirurg, radiolog. Terapija može biti lokalna ili sistemska. Kirurški zahvat i radioterapija su lokalne jer ciljaju samo na mjesto gdje se tumor nalazi, dok su kemoterapija, hormonska terapija i imunoterapija sistemske jer se primaju oralno ili intravenozno kako bi dospjele do svih stanica raka u tijelu. Ako se sistematske terapije dobivaju prije operativnog zahvata onda ih nazivamo neoadjuvantnim terapijama, a kad se primaju nakon operativnog zahvata, adjuvantnim terapijama. Tumori prvog i drugog stadija se smatraju rano otkrivenima pa liječenje često započinje operativnim zahvatom, za kojim može slijediti koji oblik sistematske terapije i/ili zračenje. Tumori u trećem stadiju su se proširili na okolno tkivo ali još nisu tvorili udaljene metastaze te ih još zovemo lokalno uznapredovalim tumorom pa je moguće da će prije operacije biti potrebno tumor smanjiti jednom ili više ostalih metoda liječenja. Tumor četvrtog stadija je metastatski tumor koji se proširio i u druge dijelove tijela. Provode se kemoterapija i/ili hormonska terapija kojima se uništavaju zloćudne stanice i kontrolira bolest. Može se izvesti radioterapija zbog ograničavanja tumora u dojci, no kad je rak jednom ušao u krvotok ili limfu se obično odustaje od kirurškog zahvata.

IZVORI:      
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“



KLASIFIKACIJA RAKA DOJKE


TNM klasifikacija
Nakon obrade, a prije terapijskog postupka, bolest je potrebno klasificirati prema TNM sustavu i pacijenticu razvrstati prema stadiju bolesti. Ova klasifikacija pokazuje koliko se je bolest proširila, te se određuju stupnjevi bolesti.
U TNM klasifikaciji T označava veličinu primarnog tumora od 1-4, N zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova od 1-3, i M prisutnost udaljenih metastaza od 0-1 ,kako slijedi:
 T: primarni tumor
Tx: primarni tumor ne može se odrediti
T0: nema vidljivog primarnog tumora
TiS: Karcinom in situ, neinvazivni tumor i manji od 0,1 cm
T1: tumor dojke promjera manjeg ili jednakog 2 cm
T2: tumor dojke promjera većeg od 2 cm, a manjeg ili jednakog 5 cm
T3: tumor dojke promjera većeg od 5 cm
T4: tumor bilo koje veličine koji je zahvatio okolno tkivo dakle kožu, pluća

 N: regionalni limfni čvorovi
Nx: metastaza u regionalnim limfnim čvorovima nije moguće odrediti
N0: bez metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
N1: metastaze u 1 – 3 aksilirana limfna čvora
N2: metastaze u 4 do 9 aksiliranih limfnih čvoraova
N3: metastaze u 10 ili više aksiliranih limfnih čvorova, u limfnim čvorovima ispod ili iznad ključne kosti ili u limfnim čvorovim u dojci

 M udaljene metastaze
Mx: udaljene metastaze nije moguće odrediti
M0: bez udaljenih metastaza u drugim organima
M1: prisutne udaljene metastaze, najčešće u kostima, plućima, jetri ili mozgu

TNM Klasifikacija se može odrediti prije početka liječenja na temelju fizikalnog pregleda i drugih dijagnostičkih metoda (UZV dojki, MR, mamografija, punkcija, biopsija) te se tako postavljena klasifikacija označava sa  cTNM. Kada se klasifikacija obavlja nakon kirurškog zahvata i patohistološkog pregleda ima oznaku pTNM. Svejedno kako se klasifikacija odredi, prema njoj se bolest svrstava u stadije, te svaki viši stadij ima nešto lošije prognoze.

Stadij 0
Tis
N0
M0
Stadij I
T1
N0
M0
Stadij IIA
T0,T1
N1
M0
T2
N0
M0
Stadij IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Stadij IIIA
T0,T1,T2
N2
M0
T3
N1,N2
M0
Stadij IIIB
T4
N0,N1,N2
M0
Stadij IIIC
Svaki T
N3
M0
Stadij IV
Svaki T
Svaki N
M1

Histološka razina tumora

Histološka razina tumora, gradus tumora, histološki gradus tumora ili stupanj diferenciranosti tumora daje nam odgovor na pitanje koliko tumorske stanice nalikuju stanicama normalnog tkiva iz kojega su nastale. Određuje se samo za maligne tumore, iz uzorka tkiva dobivenog biopsijom širokom iglom ili operacijskim zahvatom, a u nalazu se označava velikim slovom G.

Određivanje gradusa je važno jer je gradus jedna od komponenti koja se uzima u obzir kod određivanja agresivnosti tumora odnosno prognoze za svakog bolesnika s malignim tumorom. Može se općenito reći da tumori nižeg gradusa imaju bolju prognozu. Određivanje gradusa osim prognostičke ima i terapijsku važnost jer vrsta i odabir terapije ovisi o samom gradusu tumora.
Za karcinome dojke se koristi tzv. Bloom-Richardsonov sistem određivanja gradusa koji uključuje sljedeće kriterije:
-          Da li su stanice formirane u obliku cjevčica
-          Koliko nalikuju na normalne stanice dojke (nuklearni stupanj)
-          Koliko je stanica raka u obliku mitoze (dijeljenja).

Razlikuju se tri stupnja:
G1 – dobro diferenciran – tumor sadrži relativno normalne stanice koje sporo rastu i    imaju oblik cjevčica
G2 – umjereno diferenciran
G3 – slabo diferenciran – stanice tumora ne nalikuju na normalne stanice te se brzo    dijele.
Veći stupanj diferenciranosti tumora je jednak lošijoj prognozi.


Estrogenski i progesrtonski receptori

Receptori su proteini na vanjskim dijelovima stanica koji se mogu vezati uz određene tvari, poput hormona, koji se prenose krvotokom. Stanice raka dojke mogu ne sebi imati receptore što na sebe vežu estrogen i/ili progestron. Estrogen i progestron su ženski spolni hormoni koji nastaju u jajnicima, a razgrađuju se uglavnom u jetri. Tumorske stanice mogu na sebe vezati jedan, oba ili niti jedan hormon. Tumorske stanice koje na sebe vežu estrogen zovemo ER-pozitivnima (ER+), a one koje na sebe vežu progestron PR-pozitivnima (PR+). Žene čiji je rak pozitivan na receptore imaju bolju prognozu jer bolje reagiraju na hormonsku terapiju. Postoji više vrsta hormonskih terapija, a odluka koju terapiju će pacijentica primiti onkolog donosi na temelju starosti pacijentice (premenopauza ili postmenopauza) te vrsti raka. Hormonska terapija raka dojke je djelotvorna kod žena svih godina. To nije isto što i hormonska nadomjesna terapija koju neke žene primaju nakon menopauze.

HER2/neu status

Karcinome koji imaju previše rastućeg proteina koji se naziva HER2/neu zovemo HER2 pozitivnim karcinomima. HER2/neu gen daje stanici nalog da proizvodi taj protein. Karcinomi koji su HER2 pozitivni brže rastu i agresivnije se šire, zato se za sve novodijagnosticirane karcinome određuje HER/2neu status. Testiranje uzorka dobivenog biopsijom ili operacijom najčešće se provodi na dva načina:

-  Imunohistokemijska ICH metoda se najčešće koristi, služi se specijalnim antitjelima koja u prisutnosti HER2 proteina mijenjaju boju, a njome utvrđeni status HER2 receptora na tumorskim stanicama opisuje se kao: HER2: 0 (negativan), HER2: 1+ (negativan), HER2: 2+ (neodređen) i HER2: 3+ (jasno pozitivan nalaz). Sve uzorke tumorskog tkiva u kojima je taj nalaz HER2: 2+ potrebno je ponovno testirati osjetljivijom metodom kao što je FISH.

-      Fluorescentna in situ hibridizacija FISH- koristi flourescentne dijelove DNK koji se zaljepe na HER2 gen u stanici te ih je pod mikroskopom moguće prebrojati.

HER2 +++ tumori su zatno zloćudniji od drugih,  brže metastaziraju i brže napreduju te ih je teže liječiti konvencinalnim načinima. Ciljano liječenje protiv HER2 promijenilo je tijek HER2 pozitivne  bolesti, smanjujući rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti i rizik od smrti.  Takvo liječenje onemogućuje rast tumorskih stanica i aktivira  imunološki sustav organizma u borbi protiv raka. Od anti-HER2 terapije danas su dostupni monoklonsko protutijelo protiv HER2 (Trastuzumab – Herceptin) i inhibitori tirozin kinaze (Lapatinib – Tykerb).

Analiza poliferacijske aktivnosti

Analiza proliferacijske aktivnosti je mjerenje sposobnosti diobe stanica  korištenjem Ki-67 antigena. Općenito veći indeks znači da stanice brže rastu te se i brže dijele, pa vrijedi:
-          Visoka proliferacijska aktivnost > 30%
-          Intermedijarna proliferacijska aktivnost 16-30%
-          Niska proliferacijska aktivnost < 15%.
Veći poliferacijski indeks je povezan s lošijom prognozom.

Molekularna klasifikacija karcinoma dojke

Molekularna klasifikacija karcinoma dojke  karcinome pozitivne na hormonske receptore dijeli na 2 skupine: luminal A i luminal B, a karcinome negativne na hormonske receptore na skupine HER2 i engl. basal-like . Različita istraživanja osim spomenutih podtipova spominju i skupinu luminal C i engl. normal breast-like skupinu, ali su one slabije definirane. Molekularni podtipovi međusobno se razlikuju po ekspresiji gena, kliničkim značajkama, odgovoru na terapiju i prognozi.

Luminalni A karcinom je pozitivan na estrogenske i/ili progestronske receptore, HER2 je negativan i ima nizak poliferacijski indeks. Ovi tumori odgovaraju na hormonsku terapiju i kemoterapiju te imaju bolju prognozu od luminal B karcinoma.

Luminalni B karcinom je pozitivan na estrogenske i/ili progestronske receptore, HER2 je negativan ili pozitivan i ima visok poliferacijski indeks. Odgovara na hormonsku terapiju i u slučaju HER2 3+ na imunoterapiju, te različito na kemoterapiju.

HER2 tip karcinoma dojke je negativan na estrogenske i progestronske receptore i HER2 +++. Odgovara na imunoterapiju i na kemoterapiju baziranu na antraciklinima, no uglavnom je povezan s lošom prognozom.

Basal-like karcinom je negativan na hormonske receptore i na HER2. Generalno nije povezan s lošim prognozama no ne odgovara na hormonsku i imunoterapiju, osjetljiviji je na kemoterapiju baziranu na platini i PARP inhibitorima.

IZVORI:      
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Disertacija - Povezanost pojave peritumoralnih pukotina u duktalnom invazivnom karcinomu dojke s miofibroblastičnom reakcijom strome i gustoćom limfnih žila, Tanja Leniček, Medicinski fakultet, Zagreb
3. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“