RADIOTERAPIJA - I dio

Što je radioterapija

Radioterapija je jedna od metoda liječenja zloćudnih bolesti koja podrazumijeva primjenu ionizirajućeg zračenja, odnosno upotrebu čestica i zraka velike energije koji, pretvarajući atome u ione, oštećuju genetski materijal žive stanice (DNA molekulu). Tako je onemogućen daljnji rast stanica i njihovo razmnožavanje što rezultira odumiranjem stanica. Zračenje negativno utječe i na okolne zdrave stanice, ali se one relativno brzo oporavljaju od negativnih utjecaja zračenja. Koštana srž, očne leće, crijevna sluznica i gonade (spolne žlijezde; jajnici i testisi) su najosjetljivija tkiva na ionizirajuće zračenje.

Radioterapija je jedna od najčešćih metoda liječenja tumora kroz koju prolazi gotovo 70 posto onkoloških bolesnika. Međutim, postoje i ograničenja radioterapije. Nisu svi tumori jednako osjetljivi na zračenje, niti su sve lokacije tumora jednako dostupne zračenju bez većeg oštećenja zdravog tkiva. Osim toga, postoji maksimalna doza zračenja kojoj se pojedinac može izvrgnuti u toku života. Ukoliko je dio tijela već bio izložen maksimalnoj količini zračenja za taj dio, liječnik neće propisati ponovno izlaganje zračenju tog dijela tijela, ali može primijeniti radioterapiju na drugom udaljenom dijelu tijela ukoliko je potrebno (ako se pojave metastaze ili tumor na drugom mjestu u tijelu).

Ciljevi radioterapije

Prema cilju radioterapije možemo je podijeliti na kurativnu i palijativnu.

Kurativna radioterapija koja se provodimo radikalnim dozama zračenja, može biti neoadjuvantna, primarna i adjuvantna

Kada je zračenje jedini oblik liječenja onda se naziva primarna radioterapija, te se primjenjuje s ciljem izlječenja zloćudne bolesti poput karcinoma prostate, glave i vrata, mokraćnog mjehura, pluća ili Hodgkinove bolesti. Ako se zračenje provodi nakon kirurškog zahvata, naziva se adjuvantna radioterapija, a provodi se s ciljem sprečavanja povrata bolesti. Radioterapija se može koristiti da bi se tumor smanjio i time omogućio kirurški zahvat te ju u tom slučaju naziva neoadjuvantnom radioterapijom.

Palijativna radioterapija ima zadatak prevenirati pojavu simptoma (bol, frakture…) ili smanjiti intenzitet postojećih simptoma. Provodi se kada nije moguće postići izlječenje, a ordinira se jednokratno ili tijekom 5-10 dana.

IZVORI

1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb

2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

3. ordinacija.večernji.hr – Radioterapija najčešća metoda liječenja tumora

REKONSTRUKCIJA DOJKE I BRADAVICE TE OPORAVAK NAKON OPERACIJE

Rekonstruktivna operacija

 Mnoge žene koje su podvrgnute mastektomiji odlučuju se za rekonstrukciju dojke. Cilj rekonstruktivne plastične kirurgije jest vratiti simetriju između dvije dojke. Postupak se izvodi kako bi se zamijenila koža, tkivo dojke i bradavica uklonjena tijekom mastektomije. Žene koje razmišljaju o rekonstruktivnom zahvatu trebaju se posavjetovati s plastičnim kirurgom prije nego što se obavi zahvat mastektomije. Sa samom odlukom o rekonstrukciji dojke se ne mora žuriti, jer za rekonstrukciju nikad nije kasno.

 Ona se može obaviti istodobno s mastektomijom (primarna rekonstrukcija) ili kasnije u drugoj operaciji (sekundarna rekonstrukcija). Prednost primarne rekonstrukcije dojke je u tome što se sve obavi u jednoj operaciji pa imate i samo jedno razdoblje oporavka. Također tako možete izbjeći iskustvo življenja sa samo jednom dojkom. Prednost odgođene ili sekundarne rekonstrukcije je u tome da se fokusirate na izlječenje bolesti i vračanje snage prije sljedeće operacije, ovdje bi još spomenula da silikonski implantati mogu smetati zračenju ukoliko je ono nakon mastektomije potrebno.

Rekonstrukcija dojki može se obaviti pomoću Vašeg tjelesnog tkiva, upotrebom implantata za dojke ili korištenjem kombinacije vlastitog tkiva i implantata. Kod upotrebe vlastitog tkiva za rekonstrukciju dojke postoje dvije metode; prva je mogućnost upotrebe režnja kože i mišića s leđa koji su obično tanki pa se ugrađuje i implantat, a rezultat je dojka prirodnijeg izgleda, druga mogućnost je upotreba režnja tkiva i mišića sa područja trbuha. Nakon mastektomije je potrebno kožu rastegnuti kako bi se stvorio prostor za implantat, ovaj postupak se naziva ekspanzija tkiva, a može se obaviti u jednoj ili u dvije faze. Rekonstrukcija dojke u dvije faze se može obaviti u istom zahvatu kao i mastektomija ili kasnije. Pritom se privremeni ekspander tkiva postavlja u prsa, te se tijekom nekoliko tjedana puni fiziološkom otopinom kroz injektivni svod, te se tako koža postepeno rasteže. Zatim se ekspander zamijeni trajnim implantatom. Rekonstrukcija dojke u jednoj fazi je među liječnicima sve popularnija jer omogućava samo jednu operaciju u svrhu rekonstrukcije. Kod ove metode ekspander nakon punjenja do željene veličine ostaje u dojci, zato se koristi posebna vrsta implantata koji mogu služiti kao ekspanderi. Kada se dakle dosegne željena veličina je samo potrebno izvaditi cjevčicu za punjenje i otvor, a implantat/ekspander ostaje na svom mjestu.

Rekonstrukcija bradavice i areole

Odluka o rekonstrukciji bradavice i areole individualna je i predstavlja finalnu rekonstrukciju kojom se nastoji postići što sličniji izgled prijašnje dojke. Izvodi se tri do četiri mjeseca nakon rekonstrukcije često u lokalnoj anesteziji. Tkivo za rekonstrukciju bradavice uzima se iz novostvorene dojke, druge bradavice, uha, vjeđe, prepone, itd., a areola se rekonstruira tetovažom ili se također koristi vlastito tkivo s bedra ili genitalne regije.

Oporavak

Koliko ćete dugo nakon operacije morati ostati u bolnici ovisi o vrsti operacije, Vašem zdravstvenom stanju i načinu na koji ste podnijeli operaciju. Nakon operacije na dojci i limfnim čvorovima se često postavljaju drenovi koji služe za otjecanje krvi i limfe s operiranog područja. O tome koliko ćete dugo ostati u bolnici, dali ćete imati drenove te o tome  s kakvim nuspojavama morate računati nakon operacije porazgovarajte s kirurgom. Najbolje je zapisati pitanja i prilikom pregleda zamoliti liječnika da Vam ih odgovori.

Pomagala

 Ovisno o tome kakav ste zahvat imali točnije kakve nuspojave imate, imate pravo na određena pomagala na teret HZZO-a (Vi plačate samo participaciju), doznake za to izdaje kirurg, fizijatar ili liječnik obiteljske medicine; privremena dojka, dojka od silikona, grudnjak za umjetnu dojku, rukav.  Privremena dojka je lagana i načinjena od mekog tkiva ona se nosi za vrijeme zračenja ili kad je ožiljak još svježi te se nakon nekog vremena mijenja silikonskom protezom. Silikonska proteza bi po obliku i veličini morale odgovarati prirodnoj dojci. Postoje i djelomične proteze za žene kod kojih je odstranjen samo dio dojke, kao i umjetne bradavice. Za održavanje silikonskih proteza potrebno ih je redovito čistiti mlakom vodom i  blagim sapunom, sušiti mekanim ručnikom (ne na grijućim tijelima), čuvati i prenositi u originalnoj kutiji te čuvati od oštrih predmeta i kućnih ljubimaca jer se oštećenja ne mogu popraviti. Grudnjaci za umjetnu dojku mogu imati džepiće za umetanje proteze ili se proteza lijepi na kožu.

Fizikalna terapija

Nakon operacije dojke kirurg često savjetuje što prije početi koristiti ruku kako ne bi došlo do trajnih teškoća pri kretanju, ukoliko dakle primijetite da neke pokrete ne možete izvoditi obavezno razgovarajte o tome sa svojim liječnikom koji će Vam vjerojatno prepisati fizikalnu terapiju.

Cilj fizikalne terapije je očuvanje zdravlja, razvoj, ponovna uspostava i obnavljanje tjelesnih funkcija nakon operacije dojke i/ili liječenja raka dojke. Nakon operacije Vam od strane fizikalne medicine i rehabilitacije stoje na raspolaganju različite metode za uklanjanje ili ublažavanje tegoba. Vježbe za rame su sa vježbama za disanje jedini oblik terapije kojeg možete raditi i prije završetka onkološkog liječenja. Sa vježbanjem je najbolje početi odmah nakon vađenja konaca. Često žene nakon operacije osjete bol i nelagodu u ruci i ramenu te počinju štedjeti ruku što dovodi do još jače ukočenosti zglobova koja se postepeno pogoršava. Vježbe disanja povećavaju ventilaciju pluća i pomažu kod uspravnog držanja te  se općenito osjećate bolje. Budući da se opušta čitavo tijelo opuštanjem ramena i vrata su preporučljive i vježbe za vratnu kralježnicu.

Tretiranje operacijskog ožiljka

Ožiljci nastaju kao posljedica oštećenja kože, najčešće zbog ozljede ili upalnog procesa. Organizam rastom novog vezivnog tkiva nastoji nadoknaditi nastalo oštećenje pri čemu se nastali defekt nikada ne može potpuno ukloniti. Uslijed toga nastaje ožiljak a ima prvenstveno estetsku ulogu. Tretman operacijskog ožiljka može započeti nakon zarastanja operacijske rane, tj. u dogovoru s kirurgom. Stoje nam na raspolaganju silikonske kreme npr. Dermatix ultra gel i Contractubex gel te silikonske pločice i flasteri također od Dermatix-a i Contractubex-a. Ima puno više vrsta krema i načina za ublaživanje ožiljaka ja sam navela samo neke. Osim krema koje djeluju na stvaranje ožiljkastog tkiva se preporučuje općenita njega kože prsa običnim kremama, losionima, mlijekom ili uljima jer će i  zacjeljivanje biti ljepše ako će koža imati vlažnost. Korištenje preparata za njegu kože također ublažuje zatezanje kože kod kretanja.

IZVORI

1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb

2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

3. Edukativna knjižica – Rekonstrukcija dojki opcije, Tvrtka Mentor

4. Poliklinika Eljuga – Rekonstrukcijska kirurgija

OPERACIJA RAKA DOJKE I DESEKCIJA AKSILE

Operacija karcinoma dojke

Operacija karcinoma dojke može biti poštedna i radikalna. Kod poštedne operacije, kirurg ne odstrani cijelu dojku, već ovisno o veličini tumora, samo zahvaćen dio. Metode koje se ovdje koriste su lumpektomija i kvadrantektomija.

Lumpektomija je uklanjanje kvržice u dojci i odstranjenje nešto okolnog tkiva. Nakon operacije obično slijedi terapija zračenjem preostalog dijela dojke i/ili kemoterapija. Većina liječnika obično uklanja i neke od limfnih čvorića u pazušnoj jami.

Kvadrantektomija je uklanjanje nešto više tkiva nego kod lumpektomije, točnije ¼ dojke. Nakon operacije obično slijedi zračenje ili kemoterapija.

Tkivo koje je dobiveno operacijom ide na analizu kod patologa (PHD), ako u okolnom tkivu nema tumorskih stanica onda se kaže da su margine čiste ili negativne, a u slučaju kada se stanice raka nalaze u odstranjenom okolnom tkivu su margine pozitivne što znači da će kirurg pokušati odstraniti još tkiva dojke ili cijelu dojku kako bi se zaustavilo širenje raka, takva operacija se naziva re-ekscizija ili čišćenje margina. Nakon poštedne operacije će se, ovisno o količini odstranjenog tkiva, promijeniti oblik dojke. Moguće je učiniti rekonstrukciju kako bi se vratio oblik operirane dojke ili smanjiti zdravu dojku da se postigne simetrija. Porazgovarajte s Vašim kirurgom o tome kakve promjene možete očekivati nakon operacije i koje rekonstruktivne metode za Vas postoje.

Postoji više vrsta radikalne operacije ili mastektomije:

Sveukupna ili jednostavna mastektomija je uklanjanje kompletne dojke. Nekad se uklanjaju i limfni čvorovi ispod ruke.

Mastektomija s poštedom kože je uklanjanje tkiva dojke kroz rez oko aureole bradavice uz poštedu kože. Ovaj postupak se radi samo ako se u istom zahvatu planira rekonstrukcija pa se odstranjeno tkivo nadomjesti protezom ili tkivom iz drugih dijelova tijela (leđa, trbuh).

Mastektomija s poštedom bradavice je uklanjanje tkiva dojke uz poštedu kože i bradavice, izvodi se kad je bolest u rajon fazi bez proširenosti na kožu ili bradavicu.

Modificirana radikalna mastektomija je uklanjanje dojke, mnogih limfnih čvorića ispod ruke, unutrašnje stijenke na mišićima prsiju, a ponekad i dio mišića prsne stijenke. To je najčešća operacija kod zloćudnih tumora dojke.

Radikalna mastektomija (također se naziva Halstedova radikalna mastektomija) je uklanjanje dojke, prsnih mišića i svih limfnih čvorića pod rukom. Tijekom mnogo godina ovo je bila najviše korištena operacija, ali se sada koristi samo kad se tumor proširio na prsne mišiće.

Moguće nuspojave nakon bilo koje vrste operacije na dojci su infekcije, krvarenja, hematom, otečenost, te naravno bol.

Uklanjanje limfnih čvorova – disekcija aksile

Limfni čvorovi su organi kroz koje protječe tjelesna tekućina: limfa. Čvorovi imaju obrambenu ulogu jer poput filtra zadržavaju čestice, bakterije i stanice tumora.

Tako iz dojke većina limfe otječe u pazuhu gdje se stanice raka zadrže u limfnim čvorovima, odstranjivanjem ovih čvorova i njihovom analizom dobiju se važne informacije za daljnje liječenje, a ujedno se smanjuje rizik od razvoja bolesti u tom području.

Postoje dvije vrste uklanjanja limfnih čvorova:

Standardno uklanjanje limfnih čvorova – limfni čvorovi nalaze se u tri sloja ili razine. Kada se rak dojke širi obično prvo zahvaća prvu razinu, a zatim drugu i treću. Odstranjuje se obično bar 10 limfnih čvorova. Odstranjivanjem limfnih čvorova mogu se ozlijediti obližnji živci, što dovodi do osjećaja boli i utrnulosti u ruci. Druga česta nuspojava je limfni edem. To je nakupljanje limfe u ruci, jer ona zbog nedostatka limfnih čvorova ne može normalno otjecati, što dovodi do oticanja i ukrućenosti ruke i ramena, te ponekad do infekcije i boli. Vjerojatnost nastanka limfnog edema povećava se s brojem uklonjenih limfnih čvorova

Uklanjanje limfnih čvorova čuvara (sentinel) – ukoliko prije operacije ne postoji sumnja da je rak zahvatio limfne čvorove uklanja se samo sentinel čvor „stražar na vratima pazuha“. Sentinel čvor je prvi pazušni čvor koji je odgovoran za dreniranje područja dojke zahvaćene tumorom. Prije operacije vađenja limfnih čvorova, liječnici će prvo obaviti biopsiju čvora stražara tzv. sentinel node biopsiju. Najčešće se radi o jednom čvoru, ali može ih biti i više. Tijekom sentinel node biopsije kirurg injektira radioaktivnu tvar ili plavu boju u tumor, limfne žlijezde prenose tvar u limfne čvorove, te liječnik može koristiti uređaje za detektiranje radioaktivne tvari ili tražiti čvorove koji su poplavili kako bi odstranio čvora čuvara. Ako su u limfnom čvoru čuvaru prisutne tumorske stanice, kirurg će učiniti disekciju aksile, ovu provjeru je moguće obaviti tijekom operacije. Vjerojatnost nastanka limf edema je kod ovog zahvata manja nego kod klasičnog odstranjenja.

IZVORI:      

1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb

2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

LIJEČENJE RAKA DOJKE

Prognoze

Prognozu za svaku pacijenticu najbolje može odrediti onkolog koji ju vodi pa je upoznat sa svim okolnostima. Jedan dio prognoze se izvodi iz TNM klasifikacije, jedan dio iz PHD nalaza i jedan dio iz dobi i općeg stanja pacijentice. Nakon što se jednom postavi dijagnoza i rak klasificira, slijedi liječenje te se prema odgovoru tumora na terapiju mogu postaviti bolje ali, nažalost, i lošije prognoze. Ovdje je važno napomenuti da se prognoze donose na temelju iskustva, no kao što je svaka bolest drugačija tako je i svaka pacijentica drugačija, te ne mojte gubiti nadu.

Na slijedećem linku će te naći kalkulator ishoda raka dojke (Breast Cancer). Tako dobiveni podaci su bez garancije u njihovu točnost, no ukoliko Vas zanimaju statistički podaci, je ovo dobar način da dobijete okvirna saznanja  - Breast Cancer Outcome Calculator

  

Unosi se; starost pacijentice u godinama, veličina tumora u cm, pozitivni limfni čvorovi (unknown – nepoznati i known – poznati) i njihov broj, ER, PR  i HER2 status (također biramo između nepoznat, pozitivan i negativan), histološki tip i gradus G (nepoznat, G1,G2,G3 i nedefiniran). Nakon klika na Update Graph moramo potvrditi da smo svjesni da su dobivene informacije bez garancije u točnost i desno ispod grafa možemo birati vrstu grafa između krivulje smrtnosti i preživljavanja, stupastog diagrama i piktograma. Kalkulator nudi i više opcija za grafove no ovo je zamišljeno kao uvod u tu mogućnost pa se, ukoliko želite možete i sami poigrati s mogućnostima.

Classification - Klasifikacija pokazuje TNM klasifikaciju raka i odgovarajući stadij prema kojem je kalkulator računao vaše vjerojatnosti.

Cancer Mortality- Smrtnost:  očekuje se 8,9%-tna 15-godišnja stopa smrti od raka.

 Life Expectancy - Životni vijek: Ovaj rak skraćuje životni vijek od 29-to godišnje žene za 4,1 godina. (od 52,6 godina na 48,5 godina)

Metode liječenja raka dojke

Metode liječenja koje se koriste su;

-        kirurško liječenje

-        radioterapija

-        kemoterapija,

-        hormonsko liječenje i

-        imunoterapija (biološka terapija).

Sa liječenjem se obično započinje nekoliko tjedana nakon dijagnoze. Svoja mišljenja o terapiji mogu dati i onkolog, plastični kirurg, radiolog. Terapija može biti lokalna ili sistemska. Kirurški zahvat i radioterapija su lokalne jer ciljaju samo na mjesto gdje se tumor nalazi, dok su kemoterapija, hormonska terapija i imunoterapija sistemske jer se primaju oralno ili intravenozno kako bi dospjele do svih stanica raka u tijelu. Ako se sistematske terapije dobivaju prije operativnog zahvata onda ih nazivamo neoadjuvantnim terapijama, a kad se primaju nakon operativnog zahvata, adjuvantnim terapijama. Tumori prvog i drugog stadija se smatraju rano otkrivenima pa liječenje često započinje operativnim zahvatom, za kojim može slijediti koji oblik sistematske terapije i/ili zračenje. Tumori u trećem stadiju su se proširili na okolno tkivo ali još nisu tvorili udaljene metastaze te ih još zovemo lokalno uznapredovalim tumorom pa je moguće da će prije operacije biti potrebno tumor smanjiti jednom ili više ostalih metoda liječenja. Tumor četvrtog stadija je metastatski tumor koji se proširio i u druge dijelove tijela. Provode se kemoterapija i/ili hormonska terapija kojima se uništavaju zloćudne stanice i kontrolira bolest. Može se izvesti radioterapija zbog ograničavanja tumora u dojci, no kad je rak jednom ušao u krvotok ili limfu se obično odustaje od kirurškog zahvata.

IZVORI:      

1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb

2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

KLASIFIKACIJA RAKA DOJKE

TNM klasifikacija

Nakon obrade, a prije terapijskog postupka, bolest je potrebno klasificirati prema TNM sustavu i pacijenticu razvrstati prema stadiju bolesti. Ova klasifikacija pokazuje koliko se je bolest proširila, te se određuju stupnjevi bolesti.

U TNM klasifikaciji T označava veličinu primarnog tumora od 1-4, N zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova od 1-3, i M prisutnost udaljenih metastaza od 0-1 ,kako slijedi:

 T: primarni tumor

Tx: primarni tumor ne može se odrediti
T0: nema vidljivog primarnog tumora
TiS: Karcinom in situ, neinvazivni tumor i manji od 0,1 cm
T1: tumor dojke promjera manjeg ili jednakog 2 cm
T2: tumor dojke promjera većeg od 2 cm, a manjeg ili jednakog 5 cm
T3: tumor dojke promjera većeg od 5 cm
T4: tumor bilo koje veličine koji je zahvatio okolno tkivo dakle kožu, pluća

 N: regionalni limfni čvorovi

Nx: metastaza u regionalnim limfnim čvorovima nije moguće odrediti
N0: bez metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
N1: metastaze u 1 – 3 aksilirana limfna čvora
N2: metastaze u 4 do 9 aksiliranih limfnih čvoraova
N3: metastaze u 10 ili više aksiliranih limfnih čvorova, u limfnim čvorovima ispod ili iznad ključne kosti ili u limfnim čvorovim u dojci

 M udaljene metastaze

Mx: udaljene metastaze nije moguće odrediti
M0: bez udaljenih metastaza u drugim organima
M1: prisutne udaljene metastaze, najčešće u kostima, plućima, jetri ili mozgu

TNM Klasifikacija se može odrediti prije početka liječenja na temelju fizikalnog pregleda i drugih dijagnostičkih metoda (UZV dojki, MR, mamografija, punkcija, biopsija) te se tako postavljena klasifikacija označava sa  cTNM. Kada se klasifikacija obavlja nakon kirurškog zahvata i patohistološkog pregleda ima oznaku pTNM. Svejedno kako se klasifikacija odredi, prema njoj se bolest svrstava u stadije, te svaki viši stadij ima nešto lošije prognoze.

Stadij 0	Tis	N0	M0
Stadij I	T1	N0	M0
Stadij IIA	T0,T1	N1	M0
	T2	N0	M0
Stadij IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Stadij IIIA	T0,T1,T2	N2	M0
	T3	N1,N2	M0
Stadij IIIB	T4	N0,N1,N2	M0
Stadij IIIC	Svaki T	N3	M0
Stadij IV	Svaki T	Svaki N	M1

Histološka razina tumora

Histološka razina tumora, gradus tumora, histološki gradus tumora ili stupanj diferenciranosti tumora daje nam odgovor na pitanje koliko tumorske stanice nalikuju stanicama normalnog tkiva iz kojega su nastale. Određuje se samo za maligne tumore, iz uzorka tkiva dobivenog biopsijom širokom iglom ili operacijskim zahvatom, a u nalazu se označava velikim slovom G.

Određivanje gradusa je važno jer je gradus jedna od komponenti koja se uzima u obzir kod određivanja agresivnosti tumora odnosno prognoze za svakog bolesnika s malignim tumorom. Može se općenito reći da tumori nižeg gradusa imaju bolju prognozu. Određivanje gradusa osim prognostičke ima i terapijsku važnost jer vrsta i odabir terapije ovisi o samom gradusu tumora.

Za karcinome dojke se koristi tzv. Bloom-Richardsonov sistem određivanja gradusa koji uključuje sljedeće kriterije:

-          Da li su stanice formirane u obliku cjevčica

-          Koliko nalikuju na normalne stanice dojke (nuklearni stupanj)

-          Koliko je stanica raka u obliku mitoze (dijeljenja).

Razlikuju se tri stupnja:

G1 – dobro diferenciran – tumor sadrži relativno normalne stanice koje sporo rastu i    imaju oblik cjevčica
G2 – umjereno diferenciran
G3 – slabo diferenciran – stanice tumora ne nalikuju na normalne stanice te se brzo    dijele.

Veći stupanj diferenciranosti tumora je jednak lošijoj prognozi.

Estrogenski i progesrtonski receptori

Receptori su proteini na vanjskim dijelovima stanica koji se mogu vezati uz određene tvari, poput hormona, koji se prenose krvotokom. Stanice raka dojke mogu ne sebi imati receptore što na sebe vežu estrogen i/ili progestron. Estrogen i progestron su ženski spolni hormoni koji nastaju u jajnicima, a razgrađuju se uglavnom u jetri. Tumorske stanice mogu na sebe vezati jedan, oba ili niti jedan hormon. Tumorske stanice koje na sebe vežu estrogen zovemo ER-pozitivnima (ER+), a one koje na sebe vežu progestron PR-pozitivnima (PR+). Žene čiji je rak pozitivan na receptore imaju bolju prognozu jer bolje reagiraju na hormonsku terapiju. Postoji više vrsta hormonskih terapija, a odluka koju terapiju će pacijentica primiti onkolog donosi na temelju starosti pacijentice (premenopauza ili postmenopauza) te vrsti raka. Hormonska terapija raka dojke je djelotvorna kod žena svih godina. To nije isto što i hormonska nadomjesna terapija koju neke žene primaju nakon menopauze.

HER2/neu status

Karcinome koji imaju previše rastućeg proteina koji se naziva HER2/neu zovemo HER2 pozitivnim karcinomima. HER2/neu gen daje stanici nalog da proizvodi taj protein. Karcinomi koji su HER2 pozitivni brže rastu i agresivnije se šire, zato se za sve novodijagnosticirane karcinome određuje HER/2neu status. Testiranje uzorka dobivenog biopsijom ili operacijom najčešće se provodi na dva načina:

-  Imunohistokemijska ICH metoda se najčešće koristi, služi se specijalnim antitjelima koja u prisutnosti HER2 proteina mijenjaju boju, a njome utvrđeni status HER2 receptora na tumorskim stanicama opisuje se kao: HER2: 0 (negativan), HER2: 1+ (negativan), HER2: 2+ (neodređen) i HER2: 3+ (jasno pozitivan nalaz). Sve uzorke tumorskog tkiva u kojima je taj nalaz HER2: 2+ potrebno je ponovno testirati osjetljivijom metodom kao što je FISH.

-      Fluorescentna in situ hibridizacija FISH- koristi flourescentne dijelove DNK koji se zaljepe na HER2 gen u stanici te ih je pod mikroskopom moguće prebrojati.

HER2 +++ tumori su zatno zloćudniji od drugih,  brže metastaziraju i brže napreduju te ih je teže liječiti konvencinalnim načinima. Ciljano liječenje protiv HER2 promijenilo je tijek HER2 pozitivne  bolesti, smanjujući rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti i rizik od smrti.  Takvo liječenje onemogućuje rast tumorskih stanica i aktivira  imunološki sustav organizma u borbi protiv raka. Od anti-HER2 terapije danas su dostupni monoklonsko protutijelo protiv HER2 (Trastuzumab – Herceptin) i inhibitori tirozin kinaze (Lapatinib – Tykerb).

Analiza poliferacijske aktivnosti

Analiza proliferacijske aktivnosti je mjerenje sposobnosti diobe stanica  korištenjem Ki-67 antigena. Općenito veći indeks znači da stanice brže rastu te se i brže dijele, pa vrijedi:

-          Visoka proliferacijska aktivnost > 30%

-          Intermedijarna proliferacijska aktivnost 16-30%

-          Niska proliferacijska aktivnost < 15%.

Veći poliferacijski indeks je povezan s lošijom prognozom.

Molekularna klasifikacija karcinoma dojke

Molekularna klasifikacija karcinoma dojke  karcinome pozitivne na hormonske receptore dijeli na 2 skupine: luminal A i luminal B, a karcinome negativne na hormonske receptore na skupine HER2 i engl. basal-like . Različita istraživanja osim spomenutih podtipova spominju i skupinu luminal C i engl. normal breast-like skupinu, ali su one slabije definirane. Molekularni podtipovi međusobno se razlikuju po ekspresiji gena, kliničkim značajkama, odgovoru na terapiju i prognozi.

Luminalni A karcinom je pozitivan na estrogenske i/ili progestronske receptore, HER2 je negativan i ima nizak poliferacijski indeks. Ovi tumori odgovaraju na hormonsku terapiju i kemoterapiju te imaju bolju prognozu od luminal B karcinoma.

Luminalni B karcinom je pozitivan na estrogenske i/ili progestronske receptore, HER2 je negativan ili pozitivan i ima visok poliferacijski indeks. Odgovara na hormonsku terapiju i u slučaju HER2 3+ na imunoterapiju, te različito na kemoterapiju.

HER2 tip karcinoma dojke je negativan na estrogenske i progestronske receptore i HER2 +++. Odgovara na imunoterapiju i na kemoterapiju baziranu na antraciklinima, no uglavnom je povezan s lošom prognozom.

Basal-like karcinom je negativan na hormonske receptore i na HER2. Generalno nije povezan s lošim prognozama no ne odgovara na hormonsku i imunoterapiju, osjetljiviji je na kemoterapiju baziranu na platini i PARP inhibitorima.

IZVORI:      

1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb

2. Disertacija - Povezanost pojave peritumoralnih pukotina u duktalnom invazivnom karcinomu dojke s miofibroblastičnom reakcijom strome i gustoćom limfnih žila, Tanja Leniček, Medicinski fakultet, Zagreb

3. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

PREVENCIJA, SIMPTOMI I RANA DIJAGNOSTIKA

Prevencija

Prevenciju zloćudnih bolesti možemo podijeliti na primarnu i sekundarnu. Pojedine zloćudne bolesti povezane su s čimbenicima iz okoliša kao što su pušenje, alkohol, loše prehrambene navike i premalo kretanja tj. s time povezana pretilost. Primarna prevencija obuhvaća mjere koje sprečavaju nastanak raka i otklanjanje uzročnika maligne bolesti. To su dakle metode koje svatko od nas može provoditi promjenom životnih navika. Sekundarna prevencija obuhvaća rano otkrivanje i liječenje premalignosti i maligne bolesti u ranoj fazi. Ovdje opet možemo ubrojiti i stvari koje svatko može raditi sam npr. samopregled dojki te redovite ultrazvučne preglede, a medicinski gledano je najvažnija metoda probir ili screening. Kod raka dojke metoda probira je mamografija, kod raka vrata maternice PAPA-test, kod raka debelog crijeva test na okultno krvarenje (dakle na tragove krvi u stolici), a kod raka prostate mjerenje vrijednosti za prostatu specifičnog antigena (PSA) u krvi. Vjerojatno ste već prepoznali da se svaka od navedenih metoda probira provodi u sklopu Nacionalnog programa ranog otkrivanja pojedine vrste raka, u tu svrhu ljudi određenog spola i dobne skupine u određenim vremenskim razmacima na kućnu adresu dobiju poziv na određenu pretragu. Tako Zavod za javno zdravstvo nastoji smanjiti smrtnost od pojedine vrste raka kroz što ranije otkrivanje malignih bolesti koje bi bez probira uzrokovale visoku smrtnost stanovništva.

Simptomi Raka Dojke

Rak dojke je najčešće bezbolan čvor u dojci, bole se javlja tek u 30% bolesnica. Simptomi su promjene oblika i veličine dojke, pojava iscjetka iz bradavice ili uvlačenje bradavice, uvlačenje, promjena boje ili zadebljanja kože dojke, također su mogući uvećani limfni čvorovi u aksili ili natečenost ruke. Sve na što morate obraćati pozornost kod samopregleda je detaljnije objašnjeno u odlomku o samopregledu dojki.

Rana Dijagnostika

Ovdje navedene dijagnostičke metode se koriste kod otkrivanja same bolesti te razmjera bolesti (veličina i broj tumora) i planiranja liječenja.

Samopregled Dojki - Nakon 20. godine života sve bi žene jednom mjesečno trebale pregledati dojke i to neposredno poslije mjesečnice, odnosno od petog do desetog dana ciklusa. Korist od samopregleda će biti veća budete li ga radili svaki mjesec u približno isto vrijeme ciklusa ili ako ste u menopauzi uvijek isti dan u mjesecu, tako da si uzmete vremena i obratite pažnju na ono što osjetite, odnosno na promjene u odnosu na zadnji pregled. Samopregled počinje tako da stanete pred ogledalo i provjerite da li su dojke simetrične i bez udubljenja i promjena na koži, to radite prvo s rukama ispruženim niz tijelo, a zatim s podignutim rukama u struku i iza glave. Možete nježno stisnuti bradavice i tako provjeriti ima li iscjedak. Zatim legnete na leđa, stavite jastuk ispod lijevog ramena i lijevu ruku podignete ispod glave te s desnom rukom kružnim pokretima prstiju odozgo prema dolje opipate unutarnju polovicu lijeve dojke, a zatim od vanjske strane prema sredini. Isti postupak ponovite na desnoj dojci. Samopregled također možete obaviti za vrijeme tuširanja, tako da za pregled desne dojke dignete desnu ruku iza glave i s prstima lijeve ruke kružite po dojci vršeći lagani pritisak.

Klinički Pregled I Palpacija Dojki - Najvažnija dijagnostička metoda, koja podrazumijeva uzimanje osobne i obiteljske anamneze i detaljnu palpaciju obiju dojki i pazušnih jama u različitim položajima od strane iskusnog specijalista. Anamneza podrazumijeva razgovor u kojem liječnik od pacijenta uzima bitne podatke koji su mu potrebni da bi postavio što točniju dijagnozu. U slučaju bolesti dojke svakako će se tražiti sljedeće: datum rođenja, dob prve menstruacije, datum zadnje menstruacije, dob posljednje menstruacije (menopauze), broj trudnoća, broj poroda, prosječno vrijeme dojenja, dosadašnje bolesti i operacije na dojkama, pojavnost raka dojke u obitelji, uzimanje hormonskih kontraceptiva, uzimanje hormonske nadomjesne terapije i naravno tegobe koje se javljaju od strane dojki u smislu bolova, kvržica ili pojave iscjetka iz dojki.

Ultrazvuk Dojki - S točnošću od preko 90% ultrazvuk je odlična dijagnostička metoda u otkrivanju raka dojke. Osobita korist ultrazvuka je u razlikovanju između tekućinom ispunjenih cista od solidnih tvorbi, tj. tvorbi koje su građene od čvrstoga tkiva. Ima veliko značenje u tumačenju dobroćudnih promjena u dojkama i njihovom razlikovanju od zloćudnih tvorbi, što mamografijom vrlo često nije moguće, poglavito u dojkama s gustim žljezdanim tkivom, pa se UZV može koristiti i kod mlađih žena. Radi na principu bezopasnih, visokofrekventnih zvučnih valova koji se s pomoću prikladnog kompjutorskog programa pretvaraju u sliku. Pretraga je bezbolna i ne izlaže Vas radijaciji pa se prema potrebi može ponavljati više puta i koristiti kod trudnica. Na kožu se primijeni gel koji je nužan pojačivač prijenosa ultrazvučnih valova. Pregled obično traje 30-ak minuta, a najbolje ga je vršiti unutar prvih deset dana menstruacijskog ciklusa, kada su dojke manje bolne i napete, a utjecaj ženskih spolnih hormona nije toliko izražen kao u predmenstruacijskom periodu. Ako je tijekom samoga pregleda ustanovljena promjena koju je potrebno verificirati citološkom punkcijom, bolje je takav zahvat obaviti u prvoj polovici ciklusa.

Mamografija - Mamografijom, koja se preporučuje kao metoda ranog otkrivanja, može se otkriti rak dojke i dvije godine prije nego što tumor postane opipljiv. Mamografijom je moguće otkriti karcinome dojke već od 5-6 mm kao i promjene koje se uočavaju samo ovom metodom pregleda i koje mogu biti jedini znak bolesti, kao što su nakupine mikrokalcifikata. Međutim, mamografija kao dijagnostička metoda nije savršena pa se 10% do 15 % karcinoma dojke ovom metodom ne može otkriti. Stoga je izvrsna nadopuna mamografiji komplementarni ultrazvučni pregled. Ova metoda kod žena mlađih od 35 godina nije pouzdana zbog gustog žljezdanog tkiva. Ako već postoji dijagnoza raka dojke se mamografijom može provjeriti postoje li druga rakom zahvaćena područja u dojkama. Rade se dvije projekcije: tzv. kranio-kaudalna (oznaka CC) pri čemu se dojka umeće između dviju ravnih ploča i pritišće u smjeru odozgo prema dolje, a druga je tzv. mediolateralna ili kosa projekcija (oznaka ML) pri čemu se dojke namještaju između istih ravnih ploča u postraničnom smjeru i pod kutom od 30 do 45 stupnjeva. Za svaku dojku tako se dobiju dvije slike na rendgenskom filmu, a ako je potrebno, mogu se učiniti snimke i u drugim projekcijama. Važnost prikaza u dvije projekcije je u razlikovanju slučajnog preklapanja tkiva od stvarnih promjena. Također je važno i da se mamografija učini unutar prvih 10 dana menstruacijskog ciklusa, kada su dojke manje bolne i osjetljive na pritisak koji je neizbježan pri snimanju, ali i da bi se izbjeglo zračenje u eventualnoj ranoj trudnoći za koju žena ne zna niti može znati, a koja je vjerojatnija u drugoj polovici ciklusa, tj. od vremena ovulacije do druge menstruacije.

Citološka Analiza Punktata i/ili Iscjetka Iz Dojke – Nakon učinjene mamografije ili ultrazvuka dojki često se upućuje na citološku analizu. Materijal za citološku analizu dobije se  punkcijom tankom iglom (citološka punkcija), analizom iscjetka iz dojki (citološka analiza iscjetka) ili u slučaju pojave promjena na samoj bradavici i areoli (pigmentirani dio kože oko bradeavice) struganjem tih promjena. Citologija je medicinska specijalnost koja omogućuje brzu, pouzdanu i gotovo bezbolnu dijagnostiku promjena solidnog tkiva dojke, proučavanjem morfologije pojedinih stanica u standardno obojenom razmazu. Uloga citologije u najvećoj mjeri dolazi do izražaja u dijagnostici tumora kod kojih se materijal dobiva punkcijom tankom iglom uglavnom pod kontrolom UZV. Mišljenje i dijagnozu citolog donosi na temelju izgleda pojedinih stanica u nakupini, odnosa među pojedinim stanicama, te proučavanjem odnosa pojedinih staničnih elemenata u cijelom razmazu. Ovo je dobra metoda za postavljanje dijagnoze, dakle vidi se razlika u tumorskim i normalnim stanicama, te se u slučaju raka dojke može razlikovati između karcinoma i sarkoma. Pretraga se vrši ambulantno, a traje 10 – 15 min, sama punkcija svega nekoliko sekundi. Punkcije dojke preporučljivo je raditi 5. – 8. dana ciklusa kada su dojke najmanje osjetljive, a morfološka analiza najsvrsishodnija. Iako je citodijagnostika jednostavna i brza metoda za postavljanje dijagnoze, zbog svojih ograničenja nije dostatna, pa se konačna dijagnoza mora postaviti patohistološki.

   “Core” Biopsija - “Core” biopsijom odnosno biopsijom širokom iglom pod kontrolom UZV-a dobiva se uzorak tkiva za patohistološku analizu. Sam postupak je sličan punkciji, a radi se pod lokalnom anestezijom, pa je također bezbolan. Nalaz se čeka nekoliko dana.

Patohistološka Dijagnoza (Phd) – Patohistološka analiza je mikroskopska analiza bioptata ili kirurškog uzorka tkiva u svrhu postavljanja dijagnoze. Analizu provodi specijalist patolog nakon obrade uzorka tkiva dobivenog biopsijom ili kirurškim zahvatom. Testiranje uzorka najčešće se provodi na dva načina:

- Imunohistokemijska ICH metoda se najčešće koristi, ona omogućuje vidljivost mjesta na kojem se zbiva imunološka reakcija, drugim riječima, gdje se stvara kompleks antigen-protutijelo. To se postiže tako da se određena stanična antigenska komponenta izdvoji i uštrca u pokusnu životinju, da bi se dobilo odgovarajuće protutijelo, koje se onda može primijeniti na određenu stanicu ili tkivo gdje se želi otkriti dana antigenska komponenta.

- Fluorescentna in situ hibridizacija FISH- koristi flourescentne dijelove DNK koji se zalijepe na mnoge citogenetičke promijene genoma u stanici te ih je pod mikroskopom moguće prebrojati.

Dobiven PHD nalaz između ostalog uključuje histološki tip i gradus tumora, ER i PR status, te HER2 statust. Ovi parametri su važni za planiranje kemoterapije, a detaljnije će biti objašnjeni u sljedećem postu pod nazivom klasifikacija raka dojke.

 Magnetska Rezonanca dojki (Mr) - Magnetska rezonanca je suvremena, radiološka, dijagnostička metoda koja Vam pruža savršenu vizualizaciju snimanog područja. MR snimkama se može dobiti vrlo detaljna slika koja najpreciznije razlikuje normalno od patološki promijenjenog tkiva, te je vrlo značajna kod otkrivanja maligne bolesti, utvrđivanja stadija bolesti i praćenja uspješnosti provedene terapije. Snimanje magnetskom rezonancom potpuno je sigurna i bezbolna pretraga, bez radiološkog zračenja, no uređaj generira magnetsko polje te je prije pregleda potrebno ukloniti sav metalan nakit, te napomenuti postojanje umjetnih zglobova, žica, stentova ili srčanih stimulatora. Prije snjimanja se intravenozno prima kontrast koji sadrži metal gadolinij kako bi se dobila detaljnija slika.

IZVORI:

1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb

2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“

3. Wikipedia – Rak dojke