METASTAZE RAKA DOJKE

Unatoč uspješnom  liječenju kod određenog postotka žena pojavit će se povrat bolesti i metastaze, a kod malog postotka žena bolest je već u trenutku dijagnoze ili lokalno proširena, ili već postoje metastaze u drugim dijelovima organizma.

Metastaziranje je širenje tumora iz jednog dijela tijela u drugi dio koji s njim nije izravno povezan, prijenosom tumorskih stanica krvlju i limfom. Bilo da putuju krvlju ili limfom, tumorske stanice zaustavljaju se na prvom pogodnom mjestu. Ovo svojstvo tumora ponajviše otežava liječenje i u velikoj je mjeri odgovorno za smrt bolesnika. Metastaziranje je složeni proces koji se zbiva u više koraka i samo najmalignije tumorske stanice mogu stvoriti udaljenu metastazu. Da bi tumorske stanice ušle u krvotok, moraju najprije prodrijeti kroz bazalnu membranu u procesu koji se naziva tumorskom invazijom. Kada maligne stanice metastaziraju, one formiraju novo tkivo koje se naziva metastaza ili sekundarni tumor, a njegove stanice imaju iste karakteristike kao i stanice primarnog tumora. To znači da ukoliko rak dojke metastazira u pluća, sekundarni tumor neće biti formiran od promijenjenih stanica pluća već od promijenjenih stanica dojke. Najvažniji faktor rasta za nove metastaze je angiogeneza, odnosno proces stvaranja novih krvnih žila kojima se tkivo opskrbljuje kisikom i hranom. Kada se angiogeneza uspostavi, metastaza postaje neovisna o primarnom tumru. Svaka naznaka metastaza trebala bi potaknuti žurnu obradu. O dijagnostičkim metodama u otkrivanju proširenosti bolesti sam pisala u prethodnom postu.

Najčešća sijela metastaza su pluća, jetra, kosti ili mozak. Simptomi metastaza na plućima su dugotrajni kašalj, iskašljavanje krvi, česte upale pluća i bol u prsima. Metastaze na jetri pokazuju se gubitkom apetita i tjelesne težine uz pojavu povišene temperature. Jetra postaje tvrda i osjetljiva na dodir, a kasnije kada blokira žučni kanal dolazi i do žutice. Bol je najčešći simptom metastaza u kostima, napredovanjem bolesti kosti slabe pa lako dolazi do prijeloma. Često se javljaju povišene vrijednosti kalcija u krvi, a to opet dovodi do gubitka apetita, stalne žeđi te umora. Početni simptomi metastaza na mozgu su česte glavobolje, obično praćene povraćanjem, kao reakcija na kompresiju mozga tumorom. Širenjem bolesti dolazi do promjena u ponašanju i smetnja u govoru, vidu te ravnoteži.

 Do unazad nekoliko godina dijagnoza metastatske bolesti dojke bila je fatalna. Prije 40-tak godina tek je oko 10% bolesnica s metastatskom bolešću preživjelo petogodišnje razdoblje, a danas je taj udio oko 40%. Napredak u liječenju omogućio je da bolesnice s metastazama žive dulje i bolje. Terapijski pristup ranog i uznapredovalog raka dojke se razlikuje. Kod ranog raka  planirano liječenje je  agresivnije, u svrhu smanjivanja rizika povrata bolesti. Nuspojave liječenja ranog raka   mogu biti izraženije i češće, ali su prihvatljive utoliko što se unaprijed zna koliko će liječenje trajati. Kod jednom postavljene dijagnoze metastatskog karcinoma dojke pristup liječenju se mijenja. Od tog dana neki će oblik liječenja biti svakodnevni dio života i stoga se terapijom nastoji postići maksimalna kontrola tumora uz minimalne nuspojave i toksičnost terapije.

Prije započinjanja liječenja metastatske bolesti potrebno je učiniti, ako je moguće biopsiju metastaze. Zbog heterogenosti i promjenljivosti tumora u određenom postotku dolazi do promjene HER2 izražajnosti i hormonske ovisnosti tumora. Izbor liječenja ovisi o statusu hormonskih receptora dotičnog tumora, duljini razdoblja bez bolesti (od dijagnoze do pojave metastaza), broju mjesta zahvaćenih metastazama i zahvaćenim organima te  menopauzalnom statusu. Većina bolesnica sa  metastatskom bolešću se liječi hormonskom terapijom ili kemoterapijom. U liječenju postoji više mogućnosti:

1. HORMONSKA TERAPIJA: u slučaju da se radi o hormonski ovisnom tumoru, primjenjuju se lijekovi poput tamoksifena, anastrozola, letrozola, egzemestana, fulvestranta. Ukoliko dođe do progresije na jednu liniju hormonske terapije, može se zamijeniti slijedećom. Ovi lijekovi se dobro podnose i obično imaju manje izražene nuspojave od kemoterapije.

2. BIOLOŠKA TERAPIJA: u metastatskoj bolesti provodi se ili monoklonskim protutijelima ili takozvanim «malim molekulama» sa svojstvom inhibicije signalnih puteva. Terapija monoklonskim protutijelima je visoko specifična terapija s vrlo niskom toksičnosti. Dvije glavne funkcije protutijela su prepoznavanje i vezivanje za antigene, te izazivanje imunog odgovora u organizmu domaćina. Male molekule blokiraju unutar stanične signalne puteve primjerice unutarstaničnu receptorsku tirozin kinaznu domenu, sprečavajući tako aktivaciju signalnih puteva. Od monoklonskih protutijela u liječenju metastatske bolesti primjenjuje se HER2 ciljano liječenje trastuzumabom i pertuzumabom, te lapatinibom. Uglavnom se primjenjuju u kombinaciji s kemoterapijom ili hormonskom terapijom. Bevacizumab je monoklonsko protutijelo koje djeluje na angiogenezu vezujući se za čimbenik rasta žilnog endotela (VEGF). Trastuzumab je monoklonsko protutijelo  na koji je vezan citotoksični lijek i koji pokazuje klinički značajan učinak u HER2 pozitivnog metastatskog raka dojke.

3. KEMOTERAPIJA - umjesto agresivnijih kombinacija lijekova koje se koriste u ranom raku dojke, kod metastatske bolesti mora se imati na umu koji je cilj terapije. Cilj kemoterapije u ovom stadiju nije iskorijeniti bolest, iako je to poželjno, nego bolest što bolje kontrolirati, uz što manje nuspojava i što bolju kvalitetu života. Izbor kemoterapije ovisi o vrsti prethodne terapije, drugim bolestima i stanjima koja ograničavaju uporabu određenih kemoterapeutika (kao npr. antraciklini kod srčanih bolesti), te profilu nuspojava lijekova.

4. ZRAČENJE – terapijska opcija koja može ublažiti bolne simptome koštanih metastaza. Ova vrsta terapije je izbora kod metastaza mozga, te kod ponovne pojave karcinoma u dojci ili regionalnim limfnim čvorovima.

5. BISFOSFONATI – skupina lijekova koja se daje u obliku tableta ili infuzija. Sprječava i/ili usporava metastatske koštane promjene, a time sprječava i smanjuje bol kao i mogućnost patološkog prijeloma kosti. Kod pacijentica gdje bisfosfonati ne djeluju ili gdje se iz drugih razloga ne mogu primjenjivati postoji i mogućnost liječenja denosumabom koji ima podjednake nuspojave kao i većina bisfosfonata. Denosumab je humano monoklonsko protutijelo proizvedeno u staničnoj liniji sisavaca (stanice jajnika kineskog hrčka) tehnologijom rekombinantne DNA

6. TERAPIJA BOLI- bol je kao simptom česta pratnja metastatske bolesti. Značajan je napredak postignut u razvoju novih lijekova koji imaju jači učinak i manje nuspojava. Osim u obliku tableta ili injekcija, ovi lijekovi dolazi i u obliku flastera koji aktivnu tvar otpuštaju u krv kontinuirano, održavaju njegovu stabilnu koncentraciju u krvi i tako poboljšavaju učinak

DIJAGNOSTIKA U PRAĆENJU LIJEČENJA

Već sam više puta pisala o dugotrajnom praćenju i ranom otkrivanju recidiva ili metastaza, svejedno u kojoj fazi dijagnostike ili liječenja. Ovdje sam navela dijagnostičke metode s kojima se prati tijek liječenja i remisije ali se mogu i otkriti nova proširenja bolesti.

RENDGEN (RTG) – Rendgen se može koristiti kako bi se provjerilo da li se je rak proširio na određen dio tijela npr. pluća, prsnu kost. Rendgensko snimanje je metoda kod koje se X-zrake, proizvedene u RTG cijevi, usmjeravaju kroz dio tijela pacijenta. Zrake se dijelom resorbiraju u tijelu (deblji dijelovi i gušća tkiva više), a dio koji je prošao se registrira na RTG filmu.

KOMPIJUTERSKA TOMOGRAFIJA (CT i MSCT) – CT je radiološka dijagnostička digitalna metoda koja koristi X – zrake a daje trodimenzionalne informacije na temelju višestrukih mjerenja iz nekoliko stotina projekcija tijekom rotacije uređaja za kompjuteriziranu tomografiju, koristeći više redova detektora za prijem informacija razvio se je novi uređaj kojeg zovemo MSCT. U žena koje su oboljele od raka dojke CT se najčešće koristi da bi se dobila jasna slika unutrašnjosti pluća i abdomena kako bi se vidjelo je li se rak proširio na druge organe. Prije samog pregleda pacijent treba popiti oralni kontrast i/ili se kontrast dobije intravenozno kako bi se konture unutrašnjosti tijela bolje oslikale. Na kontrastnu tekućinu se može dobiti reakcija -  osjet topline i rumenila u području lica, moguće su i alergijske reakcije kao otežano disanje ili niski krvni tlak no one su rijetke. Svakako liječniku napomenite ako ste ikad imali alergijsku reakciju na kontrast. Pretraga je bezbolna, traje dulje od rendgena i potrebno je namiru ležati na stolu dok Vas aparat pomiče unutra i van.

SCINTIGRAFIJA SKELETA – Scintigrafija ili Skeniranje kostiju je snimanje kostiju pomoću radionuklida, nuklearno-medicinskim metodama, pomaže u dijagnosticiranju i praćenju nekoliko vrsta bolesti kostiju poput artritisa, ali i koštanih metastaza. Radioaktivna tvar se primi nekoliko sati prije snimanja kako bi dospjela u područja kostiju gdje postoje neke promjene. Samo snimanje traje oko 30 min, a pacijent mora mirno ležati na stolu gdje se ga snima posebnim kamerama (Gama-kamere) koje detektiraju radioaktivnost i stvaraju sliku kostura. Scintigram je snimak koji se dobiva scintigrafijom,gdje su vidljiva područja nakupljanja radioindikatora. Snimak koji se dobije može biti dvodimenzionalan, a ako se obavi tomografija (snimanje u tankim slojevima), tada računalo može rekonstruirati i trodimenzionalan prikaz.

POZITRONSKA KOMPIJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA (PET-SKEN I PET-CT) – Kod ovih pretraga se intravenozno primi mala količina radioaktivne glukoze (šećera). Pet-skener rotira oko tijela i stvara sliku o tome gdje se glukoza apsorbira. Maligne tumorske stanice su reaktivnije pa će apsorbirati veću količinu glukoze te će biti vidljive kao svjetla područja. Pet-sken je koristan u detektiranju metastaza ali dobivena slika nije precizna, pa se u novije vrijeme koristi aparat koji ujedinjuje CT i PET- sken tzv. PET-CT. On omogućuje usporedbu slika PET-skena i CT-a, kod ove pretrage postoji mogućnost kao i kod CT-snimanja da će te morati popiti oralni kontrast.

REMISIJA, RECIDIV I METASTAZE

Kada osoba oboli od tumora, jedino što želi je da pobijedi tu bolest. Tako hrabro odlazimo na sve oblike liječenja koje nam onkolog odredi u nadi da ćemo prije ili poslije čuti te čarobne riječi „izliječeni ste“. Nažalost, onkolozi nisu baš skloni takvim izjavama, oni radije govore o remisiji. U medicini, remisija je stanje odsutnosti aktivnosti bolesti ili prolazno popuštanje nekih simptoma kod pacijenata koji imaju poznatu kroničnu bolest. Pacijenti koji su pet godina bili u remisiji smatraju se izliječenima, budući da se rak uglavnom vrati u roku od pet godina.

Isto tako su oprezni sa prognozama o tijeku bolesti ili vjerojatnosti da se bolest vrati. Ovdje često koriste termin „petogodišnje preživljavanje“. Petogodišnje preživljavanje je medicinsko-statistički pojam koji znači postotak bolesnika koji su živi 5 godina nakon operacije ili postavljanja dijagnoze određenog tumora u određenom stadiju. Koristi se da bi se mogli usporediti rezultati liječenja kod različitih stadija istog tumora ili rezultati liječenja istog stadija različitim načinima liječenja. Tim pojmom se također izražava i prognoza za svaki pojedini stadij tumora i način liječenja. Na primjer petogodišnje preživljavanje od 75% znači da 3/4 bolesnika s nekim tumorom u nekom određenom stadiju i liječenih nekim određenim načinom živi 5 i više godina.

Liječnici ne rado izgovaraju riječi „izliječeni ste“ jer kod većine vrsta raka ne mogu postaviti točnu prognozu i procijeniti da li je bolest izlječiva ili nije. Nematastatski stadiji (I, II i III) većine vrsta raka kao što su rak dojke, prostate, jajnika, debelog crijeva i pluća mogu se izliječiti. Metastatski IV stadij obično je neizlječiv. Naravno, postoje izuzetci i svaki pacijent je jedinstven. Ljudi sa IV stadijem mogu se izliječiti ali to se ne može predvidjeti. S druge strane, čak i lako izlječiv rak u prvom stadiju, može se vratiti, u nekim slučajevima čak i nakon 5 godina. Ekstreman primjer je rak bubrega koji se može vratiti i nakon 20 godina od liječenja. Mnogi rakovi krvi, npr. indolentni limfom i multipli mjelom, smatraju se neizlječivima, iako pacijenti mogu biti u remisiji 5 ili 10 godina. Sva ova znanja su razlog zašto su onkolozi toliko oprezni sa formulacijom prognoze.

Za razliku od remisije, recidiv označuje vračanje bolesti. Recidiv predstavlja ponovno javljanje tumora nakon operativnog uklanjanja ili uklanjanja zračenjem  ili kemoterapijom. Pojava recidiva je odlika malignih tumora. Zbog toga, kod pacijenata sa malignim tumorom je neophodno praćenje u određenim vremenskim razmacima, kako bi se na vrijeme utvrdila pojava recidiva i provelo liječenje. Često se čuje pojam „lokalni recidiv“ koji označuje povrat bolesti u istom dijelu tijela, dakle na istoj dojci. Koliko sam ja shvatila,  medicinski gledano je svejedno da li se tumor vratio na istu ili na drugu dojku.

Na kraju ovog teksta još ostaje spomenuti metastaze. Metastaze su stanice zloćudnih tumora koje su se proširile iz primarnog sijela raka. Najčešće se proširuju krvotokom, limfnim putovima i lokalnom infiltracijom te mogu zahvatiti više organa. Kad se velik broj zloćudnih stanica nakupi na jednom mjestu dolazi do metastaze. Najčešća sijela metastaza raka dojke su kosti, pluća, jetra i mozak.

NUSPOJAVE HORMONSKE TERAPIJE

Hormonsku terapiju primaju sve pacijentice sa hormonski ovisnim rakom dojke. Može se primati kao neoadjuvantna terapija prije kirurškog zahvata ili kao adjuvantna poslije kirurškog zahvata. Hormonsku terapiju dijelimo prema tome dali je pacijentica koja ju prima u prirodnoj menopauzi ili je još u reproduktivnoj dobi, prema tome se i nuspojave razlikuju. 

Uglavnom se hormonska terapija dobro podnosi, no kao i svi lijekovi ima neželjene nuspojave. Najvažnije su; napadaji vrućice, glavobolje, mučnina, smanjena libida, malaksalost, poremećaji vida, izazivanje edema, bolovi u kostima, porast tjelesne mase. Navedene nuspojave postaju blaže sa duljim uzimanjem lijeka. Uglavnom su nuspojave blage pa nije potrebno uzimanje dodatnih lijekova za ublažavanje istih. Važno je dovoljno spavati i izdvojiti vrijeme za odmor, jesti više malih obroka na dan, izbjegavati teže fizičke napore i velike varijacije temperature zraka npr. izlaziti  iz klimatiziranog prostora na ljetne vrućine.

Postoje prirodni lijekovi koji smiruju hormonske oscilacije i time ublažuju nuspojave hormonske terapije. Jedan od tih lijekova i moj osobni favorit je matična mliječ. Matična mliječ je proizvod lučenja žlijezda mladih pčela. Pčele je koriste da bi othranile svoje ličinke, a ljudi kao dodatak prehrani. Matična mliječ je homogena, gusta, neprozirna i kremasta tvar bijele do žućkaste boje. Ima gorak okus. Znanstveno istraživanje dokazalo je djelotvornost matične mliječi u usporavanju rasta hormonski ovisnih i sporo rastućih tumora. Postoje pripravci liofilizirane mliječi u prahu ili u kapsulama, no  ovaj  je pripravak svakako djelotvorniji u prirodnom obliku. U izvornom obliku je 1g, preporučena dnevna doza za odrasle osobe.  Kod kupnje morate obratiti pažnju na način čuvanja mliječi, jer je proizvod vrlo osjetljiv na temperaturne razlike, svijetlo i zrak. Zbog toga se ispravno čuva u hladnjaku i da bi bila zaštićena od svijetla i zraka u staklenim teglicama smještenima u stiroporne kutijice.

Povećanje incidencije oboljenja od karcinoma endometrija je nuspojava korištenja tamoksifena. Učinak vezanja tamoxifena na estrogenske receptore je različit ovisno o tkivu, dok u tkivu dojke ima antiestrogenski učinak će u kostima i endometriju imati estrogenski učinak. Time se korištenjem tamoksifena smanjuje rizik obolijevanja od  osteoporoze ali se povećava rizik obolijevanja od raka endometrija. Endometrij je unutarnji sloj maternice. Endometrijski karcinom označuje karcinom sluznice maternice,  dok se zloćudni tumor tijela maternice koji nastaje iz mišićnog i/ili vezivnog tkiva maternce označuje pojmom sarkom uterusa. Sama činjenica da je povećan rizik oboljevanja, ne znači da će svaka osoba koja dulje vrijeme pije tamoksifen oboljeti. Najbolji način da se štitite je redovan posjet ginekologu koji će obaviti ginekološki pregled. Osim uzimanja tamoksifena postoje i drugi čimbenici koji povećavaju rizik od pojave raka endometrija:

Promjene u ravnoteži ženskih hormona u tijelu - Kolebanja u ravnoteži estrogena i progesterona mogu izazvati promjene u endometriju. Bolest ili stanje koje povećava količinu estrogena, ali ne i razinu progesterona u vašem tijelu, može povećati rizik. Tu na primjer spadaju, neredovite ovulacije izazvane sindromom policističnih jajnika, pretilost i šećerna bolest. Uzimanje hormona koji sadržavaju estrogen, ali ne i sintetičku verziju progesterona, nakon menopauze, povećava rizik od raka endometrija. Rijetka vrsta tumora jajnika koji izlučuje estrogen može također povećati rizik od raka endometrija.

Više godina menstruacijskog krvarenja – Rano dobivanje prve menstruacije ili kasno nastupanje menopauze povećava rizik obolijevanja

Ako niste nikada bili trudni - Žene koje nikada nisu bile trudne imaju veći rizik od raka endometrija nego žene koje su bile trudne barem jedanput.

Starija dob - Kako starite tako se povećava i rizik od raka endometrija. Većina slučajeva raka endometrija javlja se u starijih žena koje su prošle menopauzu.

Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom - Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC) je sindrom koji povećava rizik od raka debelog crijeva i drugih karcinoma, uključujući i raka endometrija. HNPCC se javlja zbog mutacije gena koja se prenosi s roditelja na djecu.

Glavni simptomi endometrijskog karcinoma su nepravilna krvarenja, gnojni iscjedak ili iscjedak boje ispirka od mesa i bolovi u donjem dijelu trbuha. Patološka krvarenja najčešći su rani simptom endometrijskog karcinoma. Javljaju se povremeno, ponekada oskudno, a s vremenom njihov intenzitet postaje snažniji. U dijagnostici endometrijskog karcinoma potrebno je spomenuti 2 postupka PAPA test i vaginalni UZV. PAPA test u okviru godišnje kontrole u 30 - 50% slučajeva endometrijskog karcinoma pokazuje prisutnost abnormalnih stanica. Dopunski postupci su  oni koji omogućuju obilnije dobivanje staničnog materijala  za citološku i histološku analizu, kao što su aspiracije maternice i frakcionirana kiretaža. Vaginalni ultrazvučni pregled ima važnu ulogu u ranom otkrivanju endometrijskog karcinoma. U prvoj liniji veoma važan parametar je debljina endometrija, a dodatne informacije su svakako dubina infiltracije i širenje procesa.

Razvitak endometrijskog karcinoma odvija se preko predstadija, premalignih promjena epitela koje se u slučaju endometrijskog karcinoma označuju pojmom endometrijska hiperplazija. Svjetska zdravstvena organizacija razlikuje četiri tipa hiperplazije, to su simplex, complex, simplex atypica i complex atypica. U prekanceroze, predstadije endometrijskog karcinoma ubraja se samo endometrijska hiperplazija s atipijom (atypica simplex i atypica complex). Liječenje hiperplazije endometrija se sastoji od progestina ili kirurškog zahvata (npr. kiretaže), što ovisi o složenosti promjene i želji bolesnice da izbjegne histerektomiju. U slučaju pojave raka se liječenje, ovisno o stadiju, sastoji od operacije, zračenja, kemoterapije i hormonske terapije. Prognoza je lošija kod tumora većeg gradusa, veće proširenosti i starije dobi bolesnice. Stope prosječnog 5–godišnjeg preživljenja iznose 70 do 95% kod stadija I ili II, i 10 do 60% kod stadija III ili IV.  

Nastanak osteoporoze je nuspojava ablativne terapije, dakle kirurškog odstranjenja jajnika, zračenja jajnika ili korištenja LH-RH agonista - lijekovi koji uzrokuju menopauzu. Osteoporoza je bolest smanjene gustoće kostiju. Naše kosti izmjenjuju se cijelog života u procesu koji nazivamo pregradnja kostiju. U pregradnji kostiju sudjeluju koštane stanice osteoklasti i osteoblasti. Osteoklasti su odgovorni za razgradnju kosti i aktivni su na površini kosti gdje otpuštanjem jednog enzima započinju razgradnju kosti. Na taj način nastaju male udubine na površini kosti. Osteoblasti su odgovorni za izgradnju kosti i oni svoju zadaću obavljaju na mjestu tih malih udubina. Osteoblasti ispunjavaju te udubine kolagenom. Takav proces pregradnje kosti završava odlaganjem minerala u novostvorenu kost. To zovemo mineralizacija.
Ima više faktora rizika za oboljevanje od osteoporoze. Nepromjenjivi čimbenici su spol (žene imaju veći rizik), dob (što ste stariji, to je rizik veći), tjelesna masa (što je masa manje to je rizik veći) i naravno povijest osteoporoze u obitelji. Čimbenik, zbog kojeg je osteoporoza navedena u nuspojavama hormonske terapije jest razina estrogena – što je razina estrogena kod žena (i razina testosterona u muškaraca) niža to je veći rizik obolijevanja. Povišene razine hormona štitnjače mogu, također povisiti rizik obolijevanja od osteoporoze. Ako je osteoporoza posljedica neke druge bolesti kao npr. raka dojke onda ju zovemo sekundarnom osteoporozom, a ako se javlja kao primarna bolest onda je riječ o primarnoj osteoporozi.

Gustoća kostiju mjeri se denzitometrijom. Denzitometrija je rendgenska, relativno brza i zaista bezbolna pretraga.  Iz nje doznajemo mineralnu gustoću kosti (bone mineral density BMD; g/cm2) . Dobiveni nalaz se sastoji od T vrijednosti i Z vrijednosti. T vrijednost dobijemo tako da izmjereni BMD usporedimo sa prosječnim vrijednostima koštane gustoće koje su dobivene skeniranjem zdravih osoba različite životne dobi. Dok Z vrijednost dobijem uspoređivanjem BMD-a sa prosječnom koštanom masom osoba iste dobi i istog spola. Svjetska zdravstvena organizacija je odredila da se dijagnoza osteoporoze i osteopenije temelji upravo na T vrijednostima, prema slijedećim kriterijima:

     T vrijednost veća od -1 znači uredan nalaz koštane gustoće

     T vrijednost između -1 i -2.5 je osteopenija

     T vrijednost manja od -2.5 je osteoporoza.

Dakle, osteopenija je stanje smanjene koštane gustoće, ali ne tako izraženo kao kod osteoporoze. Osobe s osteopenijom, ukoliko nemaju druge rizične čimbenike za osteoporozu, ne trebaju nužno trošiti terapiju. Nalaz osteoporoze, naročito ako je kompliciran s prijelomima, zahtijeva liječenje.

U prevenciji osteoporoze ali i za bolji učinak liječenja, od velike važnosti su kalcij, vitamin D i tjelesna aktivnost. Kalcija možemo unijeti hranom. Mlijeko i mliječni proizvodi a posebno tvrdi sirevi su bogati kalcijem isto kao i lješnjaci, bademi, zelena salata i brokula. Flaširane vode, kao Donat Mg su također izvrstan izvor ovog minerala. Preporučeni dnevni unos je 800 – 1200 mg/dan. Vitamin D igra važnu ulogu u vezanju kalcija u kostima, nedostatak vitamina D može imati za posljedicu smanjenu gustoću kostiju. Najbolji izvor je sunce, već 20 minuta izlaganja suncu na dan pokriva naše potrebe. U prehrani su vitaminom D bogati riba, žumanjci jajeta i neke vrste gljiva. Također postoji mnogo dodataka prehrani, no oni svakako nisu zamjena uravnoteženoj prehrani. Tjelesna aktivnost nije važna samo za zdravlje cijelog organizma, nego je i bitan čimbenik koji osobito pomaže povećati koštanu masu i usporiti njezin gubitak. Uz to, povećava mišićnu snagu i pokretljivost, poboljšava koordinaciju pokreta i stabilnost te pridonosi smanjenju učestalosti padova. Tipovi preporučene tjelovježbe uključuju šetnju, lagano trčanje, vožnju biciklom, tenis i slične sportove, aerobik i ples. Ako tjelovježbu  radite na otvorenom ujedno unosite vitamin D i jačate imunitet.

S obzirom na to da do smanjenja koštane mase dovodi povećana razgradnja u odnosu na izgradnju kosti, većina lijekova za liječenje osteoporoze spada u skupinu antiresorptiva. Antiresorptivni lijekovi suprimiraju djelovanje osteoklasta i tako smanjuju razgradnju kosti. U njih ubrajamo bisfosfonate, selektivne modulatore estrogenskih receptora (SERM), hormonsku nadomjesnu terapiju, denosumab te kalcitonin čija je uporaba posljednjih godina napuštena.  Osteoanabolici predstavljaju napredak u liječenju osteoporoze, izgrađuju novu kost te poboljšavaju njezinu kvalitetu.

Bisfosfonati se danas još uvijek smatraju zlatnim standardom u liječenju osteoporoze. To su lijekovi prvog izbora u prevenciji i liječenju primarne i sekundarne osteoporoze u žena i muškaraca. Sintetizirani su analozi pirofosfata koji usporavaju sazrijevanje i aktivnost osteoklasta i njihove apoptoze. Kako bi se izbjegle nuspojave gornjega probavnog sustava (otežano gutanje, upala jednjaka, želučani vrijed), uputno je da bolesnik po uzimanju lijeka ostane u uspravnom položaju barem pola sata. Brojne studije potvrđuju da bisfosfonati čuvaju koštanu arhitekturu i čvrstoću kosti, a osteonekroza čeljusti kao jedna od nuspojava je iznimno rijetka. Koriste sa uglavnom 5 godina jer dulja primjena može imati suprotni učinak, odnosno smanjenje gustoće kosti. Predstavnici su: Alendronat, Risedronat, Ibandronat i Zolendronat. 

Primjena estrogena, samih ili u kombinaciji s progestinima, rezultira antiresorptivnim učinkom (funkcionalni receptori za estrogen smješteni su na osteoklastima).  Zbog nepoželjnih nuspojava u vidu tromboembolijskih događaja, koronarne bolesti srca, moždanog udara te povećanog rizika za karcinom dojke im je primjena ograničena.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM) su lijekovi koji se vežu na estrogenske receptore kao agonisti ili antagonisti, ovisno o ciljnom tkivu. Na kost i kardiovaskularni sustav djeluju poput estrogena, a na tkivo dojke i endometrij djeluju suprotno estrogenu. Predstavnik ove skupine je Raloksifen  koji je najdulje registriran za prevenciju i liječenje postmenopauzalne osteoporoze.

Teriparatid predstavlja prvi odobreni lijek s anaboličkim djelovanjem za liječenje osteoporoze. To je u principu aktivni fragment humanog paratiroidnog hormona (važnog regulatora serumske koncentracije kalcija) koji je odobren za supkutanu primjenu u dnevnoj dozi od 20 µg tijekom 24 mjeseca.

Denosumab je humano monoklonsko protutijelo  koje inhibira stvaranje, djelovanje i preživljavanje osteoklasta te posljedično smanjuje resorpciju u kortikularnoj i trabekularnoj kosti. Preporučena doza je 60 mg u obliku supkutane injekcije jednom svakih 6 mjeseci. Dodatna mu je prednost da nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega.

Stroncij ranelat posjeduje dvojni mehanizam djelovanja. On naime pospješuje stvaranje koštanog tkiva stimulacijom umnažanja preteča osteoblasta i povećanjem sinteze kolagena, a s druge strane smanjuje resorpciju kosti slabljenjem diferencijacijske i resorpcijske sposobnosti osteoklasta.