Unatoč
uspješnom liječenju kod određenog
postotka žena pojavit će se povrat bolesti i metastaze, a kod malog postotka
žena bolest je već u trenutku dijagnoze ili lokalno proširena, ili već postoje
metastaze u drugim dijelovima organizma.
Metastaziranje
je širenje tumora iz jednog dijela tijela u drugi dio koji s njim nije izravno
povezan, prijenosom tumorskih stanica krvlju i limfom. Bilo da putuju krvlju
ili limfom, tumorske stanice zaustavljaju se na prvom pogodnom mjestu. Ovo
svojstvo tumora ponajviše otežava liječenje i u velikoj je mjeri odgovorno za
smrt bolesnika. Metastaziranje je složeni proces koji se zbiva u više koraka i
samo najmalignije tumorske stanice mogu stvoriti udaljenu metastazu. Da bi
tumorske stanice ušle u krvotok, moraju najprije prodrijeti kroz bazalnu
membranu u procesu koji se naziva tumorskom invazijom. Kada maligne stanice
metastaziraju, one formiraju novo tkivo koje se naziva metastaza ili sekundarni
tumor, a njegove stanice imaju iste karakteristike kao i stanice primarnog
tumora. To znači da ukoliko rak dojke metastazira u pluća, sekundarni tumor
neće biti formiran od promijenjenih stanica pluća već od promijenjenih stanica
dojke. Najvažniji faktor rasta za nove metastaze je angiogeneza, odnosno proces
stvaranja novih krvnih žila kojima se tkivo opskrbljuje kisikom i hranom. Kada
se angiogeneza uspostavi, metastaza postaje neovisna o primarnom tumru. Svaka
naznaka metastaza trebala bi potaknuti žurnu obradu. O dijagnostičkim metodama
u otkrivanju proširenosti bolesti sam pisala u prethodnom postu.
Najčešća
sijela metastaza su pluća, jetra, kosti ili mozak. Simptomi metastaza na
plućima su dugotrajni kašalj, iskašljavanje krvi, česte upale pluća i bol u
prsima. Metastaze na jetri pokazuju se gubitkom apetita i tjelesne težine uz
pojavu povišene temperature. Jetra postaje tvrda i osjetljiva na dodir, a
kasnije kada blokira žučni kanal dolazi i do žutice. Bol je najčešći simptom
metastaza u kostima, napredovanjem bolesti kosti slabe pa lako dolazi do
prijeloma. Često se javljaju povišene vrijednosti kalcija u krvi, a to opet
dovodi do gubitka apetita, stalne žeđi te umora. Početni simptomi metastaza na
mozgu su česte glavobolje, obično praćene povraćanjem, kao reakcija na
kompresiju mozga tumorom. Širenjem bolesti dolazi do promjena u ponašanju i
smetnja u govoru, vidu te ravnoteži.
Do unazad nekoliko godina dijagnoza
metastatske bolesti dojke bila je fatalna. Prije 40-tak godina tek je oko 10%
bolesnica s metastatskom bolešću preživjelo petogodišnje razdoblje, a danas je
taj udio oko 40%. Napredak u liječenju omogućio je da bolesnice s metastazama
žive dulje i bolje. Terapijski pristup ranog i uznapredovalog raka dojke se
razlikuje. Kod ranog raka planirano
liječenje je agresivnije, u svrhu
smanjivanja rizika povrata bolesti. Nuspojave liječenja ranog raka mogu
biti izraženije i češće, ali su prihvatljive utoliko što se unaprijed zna
koliko će liječenje trajati. Kod jednom postavljene dijagnoze metastatskog
karcinoma dojke pristup liječenju se mijenja. Od tog dana neki će oblik
liječenja biti svakodnevni dio života i stoga se terapijom nastoji postići
maksimalna kontrola tumora uz minimalne nuspojave i toksičnost terapije.
Prije
započinjanja liječenja metastatske bolesti potrebno je učiniti, ako je moguće
biopsiju metastaze. Zbog heterogenosti i promjenljivosti tumora u određenom
postotku dolazi do promjene HER2 izražajnosti i hormonske ovisnosti tumora. Izbor
liječenja ovisi o statusu hormonskih receptora dotičnog tumora, duljini
razdoblja bez bolesti (od dijagnoze do pojave metastaza), broju mjesta
zahvaćenih metastazama i zahvaćenim organima te
menopauzalnom statusu. Većina bolesnica sa metastatskom bolešću se liječi hormonskom
terapijom ili kemoterapijom. U liječenju postoji više mogućnosti:
1.
HORMONSKA TERAPIJA: u slučaju da se radi o hormonski ovisnom tumoru,
primjenjuju se lijekovi poput tamoksifena, anastrozola, letrozola, egzemestana,
fulvestranta. Ukoliko dođe do progresije na jednu liniju hormonske terapije,
može se zamijeniti slijedećom. Ovi lijekovi se dobro podnose i obično imaju
manje izražene nuspojave od kemoterapije.
2.
BIOLOŠKA TERAPIJA: u metastatskoj bolesti provodi se ili monoklonskim
protutijelima ili takozvanim «malim molekulama» sa svojstvom inhibicije
signalnih puteva. Terapija monoklonskim protutijelima je visoko specifična
terapija s vrlo niskom toksičnosti. Dvije glavne funkcije protutijela su
prepoznavanje i vezivanje za antigene, te izazivanje imunog odgovora u
organizmu domaćina. Male molekule blokiraju unutar stanične signalne puteve primjerice
unutarstaničnu receptorsku tirozin kinaznu domenu, sprečavajući tako aktivaciju
signalnih puteva. Od monoklonskih protutijela u liječenju metastatske bolesti
primjenjuje se HER2 ciljano liječenje trastuzumabom i pertuzumabom, te
lapatinibom. Uglavnom se primjenjuju u kombinaciji s kemoterapijom ili
hormonskom terapijom. Bevacizumab je monoklonsko protutijelo koje djeluje na
angiogenezu vezujući se za čimbenik rasta žilnog endotela (VEGF). Trastuzumab
je monoklonsko protutijelo na koji je
vezan citotoksični lijek i koji pokazuje klinički značajan učinak u HER2
pozitivnog metastatskog raka dojke.
3.
KEMOTERAPIJA - umjesto agresivnijih kombinacija lijekova koje se koriste u
ranom raku dojke, kod metastatske bolesti mora se imati na umu koji je cilj terapije.
Cilj kemoterapije u ovom stadiju nije iskorijeniti bolest, iako je to poželjno,
nego bolest što bolje kontrolirati, uz što manje nuspojava i što bolju
kvalitetu života. Izbor kemoterapije ovisi o vrsti prethodne terapije, drugim
bolestima i stanjima koja ograničavaju uporabu određenih kemoterapeutika (kao
npr. antraciklini kod srčanih bolesti), te profilu nuspojava lijekova.
4.
ZRAČENJE – terapijska opcija koja može ublažiti bolne simptome koštanih metastaza.
Ova vrsta terapije je izbora kod metastaza mozga, te kod ponovne pojave
karcinoma u dojci ili regionalnim limfnim čvorovima.
5.
BISFOSFONATI – skupina lijekova koja se daje u obliku tableta ili infuzija. Sprječava
i/ili usporava metastatske koštane promjene, a time sprječava i smanjuje bol
kao i mogućnost patološkog prijeloma kosti. Kod pacijentica gdje bisfosfonati
ne djeluju ili gdje se iz drugih razloga ne mogu primjenjivati postoji i
mogućnost liječenja denosumabom koji ima podjednake nuspojave kao i većina
bisfosfonata. Denosumab je humano monoklonsko protutijelo proizvedeno u
staničnoj liniji sisavaca (stanice jajnika kineskog hrčka) tehnologijom
rekombinantne DNA
6. TERAPIJA BOLI- bol je
kao simptom česta pratnja metastatske bolesti. Značajan je napredak postignut u
razvoju novih lijekova koji imaju jači učinak i manje nuspojava. Osim u obliku
tableta ili injekcija, ovi lijekovi dolazi i u obliku flastera koji aktivnu
tvar otpuštaju u krv kontinuirano, održavaju njegovu stabilnu koncentraciju u
krvi i tako poboljšavaju učinak