Svaka
osoba ima jedinstveni set kemijskih uputa koje određuju njezin izgled i
funkciju tjelesnih organa i organskih sustava. Te upute su sadržane u genima, a
smještenih u jezgri svake stanice
ljudskog tijela. Svaki gen se nalazi u dvije kopije. Jedna kopija je
naslijeđena od oca, a druga od majke. Promjene u genima zovu se mutacije i mogu
uzrokovati nastanak bolesti.
Tri
su osnovne skupine gena koji su važni za nastanak tumora: onkogeni,
tumor-supresorski geni i geni za popravak pogrešaka u DNK molekuli. Tumor-supresorski
geni jesu geni čija mutacija dovodi do nastanka raka; u njih ubrajamo i BRCA1 i
BRCA2 gene koji se povezuju s nasljednim rakom dojke i jajnika.
Prošlo
je više od 20 godina od otkrića genâ BRCA (Breast cancer= rak dojke). Testiranje
tih gena moguće je u Hrvatskoj već više
godina, a sada su izdane i SMJERNICE ZA GENETIČKO SAVJETOVANJE I TESTIRANJE NA
NASLJEDNI RAK DOJKE I JAJNIKA. Testiranje je moguće obaviti na trošak HZZO-a u KBC Sestre
Milosrdnice. . Također mnoge privatne
poliklinike nude savjetodavni razgovor i testiranje na mutacije BRCA1/2, što u
tom slučaju plaćate sami. Zainteresirani se također mogu informirati na Institutu Ruđer Bošković gdje se u
Laboratoriju za nasljedni rak provodi
testiranje.
Nositelja
genskih mutacija nema mnogo. Naslijeđene
mutacije gena odgovorne su za oko 5 -10
% raka dojke te za oko 10 - 15 % raka jajnika. Testiranjem BRCA gena se doznaje
je li netko nositelj naslijeđenih mutacija BRCA gena i dobiva se procjena
osobnog rizika za razvoj raka dojke i raka jajnika. Gensko testiranje bi
trebalo provesti kod:
•
dobno neovisnog oboljenja tri člana obitelji
•
oboljelih dva člana obitelji ukoliko je jedan obolio prije 51 godine života
•
oboljenja od raka dojke i raka jajnika unutar obitelji
•
jednostranog oboljenja od raka dojke u dobi od 36 godina ili ranije
•
obostranog oboljenja od raka dojke pri čemu je najmanje jedno oboljenje bilo
prije 51 god. života
•
oboljenja iste žene na raku dojke i raku jajnika
•
oboljenja muškarca od raka dojke ukoliko je istovremeno i jedna žena oboljela
od raka dojke
•oboljenja
dviju žena od raka jajnika
•
ne oboljelih ukoliko je najmanje dvoje članova obitelji u jednoj liniji
preminulo od tumorskih oboljenja
Na
nasljedni rak dojke također upućuju multicentrični i trostruko negativni rak
dojke.
Testiranje
se provodi na uzorku krvi, a traje svega nekoliko tjedana. Prvi korak u procesu
ispitivanja BRCA gena jest genetičko savjetovanje. Nužno je prije testiranja
utvrditi je li osoba dobar kandidat za testiranje i obvezno ju upoznati s
potencijalnim rizicima, ograničenjima i prednostima testiranja i rezultata
testa. Liječnik savjetnik uzima detaljnu obiteljsku i osobnu anamnezu i
povijest bolesti, procjenjuje rizik od razvoja raka, raspravlja o riziku i
koristi od genetskog testiranja i predlaže mogućnosti koje se mogu izabrati s
obzirom na rezultat testa.
Nakon
postupka genetičkog savjetovanja i procjene individualnog rizika pristupa se
genetičkom testiranju. Ako u obitelji nije otprije poznata patogena mutacija,
na genetičko testiranje se upućuje onog člana obitelji u kojeg postoji najveća
vjerojatnost pozitivnog rezultata testa. Ako otprije imamo poznatu patogenu
mutaciju u člana obitelji, rizični se rođaci testiraju na nositeljstvo te
specifične mutacije. Testiranje zdravog pojedinca radi se samo onda kada za
testiranje nije zainteresiran oboljeli bliski rođak.
Rezultat
genetičkog testiranja kategorizira se u tri kategorije, iz kojih proizlaze tri
kategorije rizika od oboljenja:
–
negativan nalaz, odnosno nije nađena patogena mutacija – cijeloživotni rizik od
oboljenja je manji od 12%, dakle rizik je jednak kao i u ostaloj populaciji
–
nalaz nejasna kliničkog značenja (neinformativan nalaz), odnosno nađena je
mutacija za sada nejasna kliničkog značenja – cijeloživotni rizik je 12 – 20%
–
pozitivan nalaz, odnosno nađena je jasno pozitivna mutacija – cijeloživotni
rizik od oboljenja veći je od 20%.
Ako
se testiranjem ustanovi da postoji mutacija jednog ili oba gena BRCA1/2, dalje
se postupa na sljedeća 3 načina:
1.
Vrlo česte kontrole - Kontrole bi trebale uključivati UZV pregled svakih 6
mjeseci, MR dojki svakih 1 do 2 godine te mamografiju po provjeri liječnika.
Bilo bi poželjno kontrole obavljati u specijaliziranim ustanovama kod iskusnih
liječnika.
2.
Operativni zahvat – Mogućnost odstranjenja dojki i jajnika postoji u slučaju
već postojećeg oboljenja ali i kao preventivna mjera kod zdravih osoba s
potvrđenom mutacijom. Operativnim zahvatom uklonjeno tkivo dojki može se nadomjestiti implantatima
ili vlastitim tkivom. Za te se opcije odlučuje sve veći broj žena koje žele
napraviti najviše što se može da se spriječi nastanak raka.
3.
Kemoprevencija - Rizik od razvoja raka može se smanjiti redukcijom težine,
tjelovježbom, pa također i s dobi prve trudnoće te trajanjem dojenja. Kako
mnogi čimbenici rizika ovise o izloženosti estrogenima, to je dovelo do
farmakološkog
pristupa
u pokušaju moduliranja rizika od obolijevanja, u tu svrhu se koristi tamoksifen
te aromatazni inhibitori (egzemestan, letrozol).
Terapijske
mogućnosti kod nasljednog raka dojke i jajnika
Do
nedavno je vladalo mišljenje da žene s nasljednim rakom dojke ne trebaju
drugačiju kemoterapiju od žena sa sporadičnim rakom dojke. Novija istraživanja
pokazuju da određeni lijekovi djeluju bolje kod nasljednog raka dojke i
jajnika.
Različite publikacije i znanstveni radovi pokazuju da je primjena Antraciklina kod
nasljednog npr. trostruko negativnog raka dojke preporučljiva. Vrlo jaki efekt,
kod nositeljica BRCA1- mutacije, se je
pokazao kod primjene derivata platine. Iako to još treba biti potvrđeno u većim
studijama, ima dobrih pokazatelja da se time poboljšava preživljavanje. Vrlo obećavajuće,
zbog specifičnog djelovanja i sa najmanjim nuspojavama, su takozvani
PARP-Inhibitori. U najviše studija su pokazali jasno djelovanje kod nositeljica
BRCA-mutacija. Za sada su dostupni kod nasljednog raka jajnika, no vrlo je
vjerojatno da će dobiti odobrenja za nasljedni rak dojke.
Mutacije
drugih gena
Od
ukupnog broja žena oboljelih od raka dojke samo 5 do 10 % njih ima neku
naslijeđenu genetsku grešku koja je značajna u nastanku raka dojke. Najveći
udio u tom broju čine mutacije na BRCA 1/2 genima i to oko 25%. Ostalih 75%
čine mutacije u velikom broju drugih gena kao što su TP53, CHEK2, NBS1, RAD51,
RAD51C i XRCC1. Kod osoba koje imaju veliki rizik za nasljedni rak dojke, a
mutacije u BRCA 1/2 nisu nađene, je moguće obaviti daljnje analize.