PREVENCIJA, SIMPTOMI I RANA DIJAGNOSTIKA



Prevencija

Prevenciju zloćudnih bolesti možemo podijeliti na primarnu i sekundarnu. Pojedine zloćudne bolesti povezane su s čimbenicima iz okoliša kao što su pušenje, alkohol, loše prehrambene navike i premalo kretanja tj. s time povezana pretilost. Primarna prevencija obuhvaća mjere koje sprečavaju nastanak raka i otklanjanje uzročnika maligne bolesti. To su dakle metode koje svatko od nas može provoditi promjenom životnih navika. Sekundarna prevencija obuhvaća rano otkrivanje i liječenje premalignosti i maligne bolesti u ranoj fazi. Ovdje opet možemo ubrojiti i stvari koje svatko može raditi sam npr. samopregled dojki te redovite ultrazvučne preglede, a medicinski gledano je najvažnija metoda probir ili screening. Kod raka dojke metoda probira je mamografija, kod raka vrata maternice PAPA-test, kod raka debelog crijeva test na okultno krvarenje (dakle na tragove krvi u stolici), a kod raka prostate mjerenje vrijednosti za prostatu specifičnog antigena (PSA) u krvi. Vjerojatno ste već prepoznali da se svaka od navedenih metoda probira provodi u sklopu Nacionalnog programa ranog otkrivanja pojedine vrste raka, u tu svrhu ljudi određenog spola i dobne skupine u određenim vremenskim razmacima na kućnu adresu dobiju poziv na određenu pretragu. Tako Zavod za javno zdravstvo nastoji smanjiti smrtnost od pojedine vrste raka kroz što ranije otkrivanje malignih bolesti koje bi bez probira uzrokovale visoku smrtnost stanovništva.

Simptomi Raka Dojke

Rak dojke je najčešće bezbolan čvor u dojci, bole se javlja tek u 30% bolesnica. Simptomi su promjene oblika i veličine dojke, pojava iscjetka iz bradavice ili uvlačenje bradavice, uvlačenje, promjena boje ili zadebljanja kože dojke, također su mogući uvećani limfni čvorovi u aksili ili natečenost ruke. Sve na što morate obraćati pozornost kod samopregleda je detaljnije objašnjeno u odlomku o samopregledu dojki.

Rana Dijagnostika

Ovdje navedene dijagnostičke metode se koriste kod otkrivanja same bolesti te razmjera bolesti (veličina i broj tumora) i planiranja liječenja.

Samopregled Dojki - Nakon 20. godine života sve bi žene jednom mjesečno trebale pregledati dojke i to neposredno poslije mjesečnice, odnosno od petog do desetog dana ciklusa. Korist od samopregleda će biti veća budete li ga radili svaki mjesec u približno isto vrijeme ciklusa ili ako ste u menopauzi uvijek isti dan u mjesecu, tako da si uzmete vremena i obratite pažnju na ono što osjetite, odnosno na promjene u odnosu na zadnji pregled. Samopregled počinje tako da stanete pred ogledalo i provjerite da li su dojke simetrične i bez udubljenja i promjena na koži, to radite prvo s rukama ispruženim niz tijelo, a zatim s podignutim rukama u struku i iza glave. Možete nježno stisnuti bradavice i tako provjeriti ima li iscjedak. Zatim legnete na leđa, stavite jastuk ispod lijevog ramena i lijevu ruku podignete ispod glave te s desnom rukom kružnim pokretima prstiju odozgo prema dolje opipate unutarnju polovicu lijeve dojke, a zatim od vanjske strane prema sredini. Isti postupak ponovite na desnoj dojci. Samopregled također možete obaviti za vrijeme tuširanja, tako da za pregled desne dojke dignete desnu ruku iza glave i s prstima lijeve ruke kružite po dojci vršeći lagani pritisak.

Klinički Pregled I Palpacija Dojki - Najvažnija dijagnostička metoda, koja podrazumijeva uzimanje osobne i obiteljske anamneze i detaljnu palpaciju obiju dojki i pazušnih jama u različitim položajima od strane iskusnog specijalista. Anamneza podrazumijeva razgovor u kojem liječnik od pacijenta uzima bitne podatke koji su mu potrebni da bi postavio što točniju dijagnozu. U slučaju bolesti dojke svakako će se tražiti sljedeće: datum rođenja, dob prve menstruacije, datum zadnje menstruacije, dob posljednje menstruacije (menopauze), broj trudnoća, broj poroda, prosječno vrijeme dojenja, dosadašnje bolesti i operacije na dojkama, pojavnost raka dojke u obitelji, uzimanje hormonskih kontraceptiva, uzimanje hormonske nadomjesne terapije i naravno tegobe koje se javljaju od strane dojki u smislu bolova, kvržica ili pojave iscjetka iz dojki.

Ultrazvuk Dojki - S točnošću od preko 90% ultrazvuk je odlična dijagnostička metoda u otkrivanju raka dojke. Osobita korist ultrazvuka je u razlikovanju između tekućinom ispunjenih cista od solidnih tvorbi, tj. tvorbi koje su građene od čvrstoga tkiva. Ima veliko značenje u tumačenju dobroćudnih promjena u dojkama i njihovom razlikovanju od zloćudnih tvorbi, što mamografijom vrlo često nije moguće, poglavito u dojkama s gustim žljezdanim tkivom, pa se UZV može koristiti i kod mlađih žena. Radi na principu bezopasnih, visokofrekventnih zvučnih valova koji se s pomoću prikladnog kompjutorskog programa pretvaraju u sliku. Pretraga je bezbolna i ne izlaže Vas radijaciji pa se prema potrebi može ponavljati više puta i koristiti kod trudnica. Na kožu se primijeni gel koji je nužan pojačivač prijenosa ultrazvučnih valova. Pregled obično traje 30-ak minuta, a najbolje ga je vršiti unutar prvih deset dana menstruacijskog ciklusa, kada su dojke manje bolne i napete, a utjecaj ženskih spolnih hormona nije toliko izražen kao u predmenstruacijskom periodu. Ako je tijekom samoga pregleda ustanovljena promjena koju je potrebno verificirati citološkom punkcijom, bolje je takav zahvat obaviti u prvoj polovici ciklusa.

Mamografija - Mamografijom, koja se preporučuje kao metoda ranog otkrivanja, može se otkriti rak dojke i dvije godine prije nego što tumor postane opipljiv. Mamografijom je moguće otkriti karcinome dojke već od 5-6 mm kao i promjene koje se uočavaju samo ovom metodom pregleda i koje mogu biti jedini znak bolesti, kao što su nakupine mikrokalcifikata. Međutim, mamografija kao dijagnostička metoda nije savršena pa se 10% do 15 % karcinoma dojke ovom metodom ne može otkriti. Stoga je izvrsna nadopuna mamografiji komplementarni ultrazvučni pregled. Ova metoda kod žena mlađih od 35 godina nije pouzdana zbog gustog žljezdanog tkiva. Ako već postoji dijagnoza raka dojke se mamografijom može provjeriti postoje li druga rakom zahvaćena područja u dojkama. Rade se dvije projekcije: tzv. kranio-kaudalna (oznaka CC) pri čemu se dojka umeće između dviju ravnih ploča i pritišće u smjeru odozgo prema dolje, a druga je tzv. mediolateralna ili kosa projekcija (oznaka ML) pri čemu se dojke namještaju između istih ravnih ploča u postraničnom smjeru i pod kutom od 30 do 45 stupnjeva. Za svaku dojku tako se dobiju dvije slike na rendgenskom filmu, a ako je potrebno, mogu se učiniti snimke i u drugim projekcijama. Važnost prikaza u dvije projekcije je u razlikovanju slučajnog preklapanja tkiva od stvarnih promjena. Također je važno i da se mamografija učini unutar prvih 10 dana menstruacijskog ciklusa, kada su dojke manje bolne i osjetljive na pritisak koji je neizbježan pri snimanju, ali i da bi se izbjeglo zračenje u eventualnoj ranoj trudnoći za koju žena ne zna niti može znati, a koja je vjerojatnija u drugoj polovici ciklusa, tj. od vremena ovulacije do druge menstruacije.

Citološka Analiza Punktata i/ili Iscjetka Iz Dojke – Nakon učinjene mamografije ili ultrazvuka dojki često se upućuje na citološku analizu. Materijal za citološku analizu dobije se  punkcijom tankom iglom (citološka punkcija), analizom iscjetka iz dojki (citološka analiza iscjetka) ili u slučaju pojave promjena na samoj bradavici i areoli (pigmentirani dio kože oko bradeavice) struganjem tih promjena. Citologija je medicinska specijalnost koja omogućuje brzu, pouzdanu i gotovo bezbolnu dijagnostiku promjena solidnog tkiva dojke, proučavanjem morfologije pojedinih stanica u standardno obojenom razmazu. Uloga citologije u najvećoj mjeri dolazi do izražaja u dijagnostici tumora kod kojih se materijal dobiva punkcijom tankom iglom uglavnom pod kontrolom UZV. Mišljenje i dijagnozu citolog donosi na temelju izgleda pojedinih stanica u nakupini, odnosa među pojedinim stanicama, te proučavanjem odnosa pojedinih staničnih elemenata u cijelom razmazu. Ovo je dobra metoda za postavljanje dijagnoze, dakle vidi se razlika u tumorskim i normalnim stanicama, te se u slučaju raka dojke može razlikovati između karcinoma i sarkoma. Pretraga se vrši ambulantno, a traje 10 – 15 min, sama punkcija svega nekoliko sekundi. Punkcije dojke preporučljivo je raditi 5. – 8. dana ciklusa kada su dojke najmanje osjetljive, a morfološka analiza najsvrsishodnija. Iako je citodijagnostika jednostavna i brza metoda za postavljanje dijagnoze, zbog svojih ograničenja nije dostatna, pa se konačna dijagnoza mora postaviti patohistološki.

   “Core” Biopsija - “Core” biopsijom odnosno biopsijom širokom iglom pod kontrolom UZV-a dobiva se uzorak tkiva za patohistološku analizu. Sam postupak je sličan punkciji, a radi se pod lokalnom anestezijom, pa je također bezbolan. Nalaz se čeka nekoliko dana.

Patohistološka Dijagnoza (Phd) – Patohistološka analiza je mikroskopska analiza bioptata ili kirurškog uzorka tkiva u svrhu postavljanja dijagnoze. Analizu provodi specijalist patolog nakon obrade uzorka tkiva dobivenog biopsijom ili kirurškim zahvatom. Testiranje uzorka najčešće se provodi na dva načina:
- Imunohistokemijska ICH metoda se najčešće koristi, ona omogućuje vidljivost mjesta na kojem se zbiva imunološka reakcija, drugim riječima, gdje se stvara kompleks antigen-protutijelo. To se postiže tako da se određena stanična antigenska komponenta izdvoji i uštrca u pokusnu životinju, da bi se dobilo odgovarajuće protutijelo, koje se onda može primijeniti na određenu stanicu ili tkivo gdje se želi otkriti dana antigenska komponenta.
- Fluorescentna in situ hibridizacija FISH- koristi flourescentne dijelove DNK koji se zalijepe na mnoge citogenetičke promijene genoma u stanici te ih je pod mikroskopom moguće prebrojati.
Dobiven PHD nalaz između ostalog uključuje histološki tip i gradus tumora, ER i PR status, te HER2 statust. Ovi parametri su važni za planiranje kemoterapije, a detaljnije će biti objašnjeni u sljedećem postu pod nazivom klasifikacija raka dojke.

 Magnetska Rezonanca dojki (Mr) - Magnetska rezonanca je suvremena, radiološka, dijagnostička metoda koja Vam pruža savršenu vizualizaciju snimanog područja. MR snimkama se može dobiti vrlo detaljna slika koja najpreciznije razlikuje normalno od patološki promijenjenog tkiva, te je vrlo značajna kod otkrivanja maligne bolesti, utvrđivanja stadija bolesti i praćenja uspješnosti provedene terapije. Snimanje magnetskom rezonancom potpuno je sigurna i bezbolna pretraga, bez radiološkog zračenja, no uređaj generira magnetsko polje te je prije pregleda potrebno ukloniti sav metalan nakit, te napomenuti postojanje umjetnih zglobova, žica, stentova ili srčanih stimulatora. Prije snjimanja se intravenozno prima kontrast koji sadrži metal gadolinij kako bi se dobila detaljnija slika.

IZVORI:
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“








RAK DOJKE I RIZIČNI ČIMBENICI NASTANKA


Anatomija dojke

Dojka je građena od masnog, žljezdanog i fibroznog tkiva. Ispod dojke se nalazi veliki pektoralni mišić koji pomaže pri micanju ruku. Žljezdano tkivo obuhvaća mliječne žlijezde – ductuse i mliječne kanale – lobule one prenose majčino mlijeko od žlijezda do bradavice. Stroma je sačinjena od masnog i vezivnog tkiva koje okružuje žlijezde te krvne i limfne žile.

Limfni sustav


Limfni sustav čine limfne kapilare i žile, limfni čvorovi, limfociti i neki organi koji su građeni od limfnog tkiva. Funkcija limfnog sustava je vraćanje proteina iz tkivnih prostora u krvožilni sustav, uklanjanje viška tekućine iz međustaničnih prostora, upijanje masti i vitamina iz probavnog sustava i prijenos tih tvari u vensku cirkulaciju i također ima imunosnu funkciju. Povratak proteina je vrlo važna funkcija bez koje bismo umrli unutar 24 sata.

Pazušni limfni čvorovi su regionalni za područje ruke, polovice prsnog koša i leđa te prsne žlijezde na toj strani jer primaju limfu iz tog područja. Pazušni limfni čvorovi imaju tri nivoa a svaki nivo broji 10 čvorova, prvi se nalazi u aksili, drugi na prednjoj strani ruke a treći ispod ključne kosti, također još ima limfnih čvorova iznad ključne kosti i u samoj dojci.

Važno je znati da li se je rak proširio u limfne čvorove, jer ako jest postoji veća mogućnost da se je proširio i na druge dijelove tijela.

Dobroćudne novotvorine dojke


1) Fibrocistične promjene – javljaju se u oko 40% žena, nisu pravi tumori nego su promjene oblika, veličine i strukture koje nastaju uslijed produžene hormonske stimulacije. Termin fibrocistične odnosi se na fibrozu i cistu. Fibroza je formacija ožiljkastog tkiva, a cista je vrećica napunjena tekućinom. Ove promijene mogu prouzročiti bol u dojci, naticanje prije početka mjesečnice te iscjedak iz bradavice.

2) Kod 13% žena se nalaze razne tumoru slične lezije i upalni procesi.

3) Benigni tumori dojke su intraduktalni papilom dojke, adenom bradavice i adenom dojke te su svi epitelni tumori. Fibroadenom dojke je mješoviti fibroepitelni benigni tumor dojke, koji nastaje proliferacijom i epitela i fibrovaskularne strome (vezivnog tkiva). Nisu opasni po život, ali zahtijevaju praćenje jer povećavaju rizik oboljenja od karcinoma dojke. 


Maligni tumori dojke

 Maligni tumori dojke mogu biti neinvazivni ili in situ karcinomi te invazivni karcinomi.
I) Neinvazivne karcinome ili in situ karcinome čine stanice raka koje nisu urasle u okolno tkivo te se nisu proširile na druge organe, zato se još ponekad nazivaju pred-invazivnim karcinomima, dijelimo ih na;
a) Duktalni karcinom in situ je najčešća vrsta ne- invazivnog karcinoma dojke, a nastaje unutar stanica duktusa (mliječnih kanalića).
b) Lobularni karcinom in situ nastaje unutar lobula tj. mliječnih žlijezda
II) Invazivni, infiltrirajući karcinomi su narasli izvan sloja stanica u kojima su počeli. Oni zahvaćaju okolno tkivo i šire se i daju metastaze, a dijelimo ih na;
a) Invazivni duktalni karcinom je najčešća vrsta invazivnog karcinoma dojke, a nastaje unutar stanica duktusa (mliječnih kanalića).
b) Invazivni lobularni karcinom nastaje unutar lobula tj. mliječnih žlijezda
III) Pagetov karcinom bradavice je poseban oblik karcinoma dojke porijeklom od duktalnog epitela, koji se širi duž izvodnog kanala na površinu dojke, te infiltrira bradavicu dojke. Pagetov karcinom bradavice ima povoljnu prognozu jer, osim lokalnog oštećenja ne daje metastaze.

Adenokarcinom označava tumor u kojem zloćudne tumorske stanice epitelnog porijekla rastu stvarajući žljezdane tvorbe, te ovaj pojam obuhvaća i lobularne i duktalne karcinome, jer su i mliječni kanalići i mliječne žlijezde građene od žljezdanog tkiva.

Sarkom dojke je vrlo rijedak, počinje u vezivnim tkivima npr. masno i mišićno tkivo te krvne žile.

Rizični čimbenici nastanka raka dojke

Otkriveni su različiti rizični čimbenici koji su uključeni u proces nastanka raka dojke. U nastavku su poredani čimbenici na temelju visine relativnog rizika nastanka raka dojke;
Dob – starija životna dob znači veći rizik za javljanje raka dojke
Pozitivna obiteljska anamneza – žene kojima je majka ili teta dakle bliska rodbina oboljela od raka dojke imaju 8 x veći rizik također oboljeti nego žene u sličnoj populaciji bez obiteljske anamneze. Supresorski geni BRCA 1 i BRCA 2 dovedeni su u izravnu vezu s nastankom nekih od obiteljskih tumora dojke.
Starija životna dob kod prvog poroda – žene koje prvi porod imaju nakon 30 godine života imaju uvećan rizik oboljeti od raka dojke nego žene koje su prvi put rodile u dobi od 20 do 25 godina.
Nerodkinje – žene koje uopće nisu rodile imaju također uvećan rizik oboljeti od raka dojke.
Menstrualni period – rana dob kod prve mjesečnice i kasna dob kod menopauze su izravno povezani s nastankom raka dojke. Što je dulja izloženost estrogenu to je veći rizik obolijevanja.
Zračenje – ionizirajuće zračenje svejedno dali dijagnostičko ili terapijsko povećava rizik obolijevanja, pogotovo kod žena mlađe životne dobi, dakle ispod 40 godina, također je rizik veći što je doza zračenja veća.
Oralni kontraceptivi – uzimanje oralnih kontraceptiva ima slabu vezu s nastankom raka dojke, no i ovdje je odlučujuća životna dob u kojoj su korišteni, te duljina primjene
Hormonska nadomjesna terapija -  ova terapija smanjuje menstrualne tegobe i učestalost osteoporoze kod postmenopauzalnih žena, no ujedno povećava rizik od raka dojke pa se u svakom slučaju prije uzimanja takvih lijekova mora usporediti korist i moguća „šteta“.
Benigne bolesti dojke – benigne bolesti dojke povećavaju rizik od nastanka raka dojke od 1 do 5 puta.

IZVORI:
1. Klinička onkologija, E. Vrdoljak, M. Šamija, Z. Kusić, M. Petković, D. Gugić, Z. Krajina, Medicinska naklada, Zagreb
2. Edukativna knjižica – Oboljela žena, Udruga „Sve za nju“